主动脉夹层的急诊诊断和内科治疗体会

【关键词】 主动脉夹层；诊断；内科治疗

主动脉夹层起病急,属危急重症,其临床表现复杂多样,首次明确诊断不易,现将近几年我科收治的26例患者的诊治报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 26例患者均为男性,年龄40~62岁,平均51岁,26例经增强CT扫描确诊（其中1例在住院后确诊）,24例病前有高血压史,2例无高血压史。分类方法为DeBakey法：Ⅰ型23例，占88．5%；Ⅲ型3例，占11．5%。

1．2 临床表现 胸痛12例,胸痛伴背痛6例,胸痛伴腹痛5例，背痛2例,背部不适1例,血压高于正常24例,正常2例,大汗淋漓1例,左右上肢血压不对称者3例,因疼痛不能平卧1例。

1．3 实验室检查及其他辅助检查 所有患者入院后均进行详细的问诊、体格检查及相关实验室检查、辅助检查，白细胞升高18例，心肌酶AST、CK、CK-MB、LDH轻度升高2例，心电图检查，非特异性ST-T改变5例，左心室肥厚改变16例。胸片提示纵隔增宽3例，心脏彩超检查6例无特异性表现，急诊造影剂增强CT扫描25例明确诊断,一例住院后行造影剂增强CT扫描，增强CT诊断符合率100%。

1．4 治疗 26例均予内科治疗：①镇静、止痛主要用药为吗啡5~10 mg稀释后缓慢静注，本组病例中一例疼痛剧烈，静注后疼痛无缓解，予吗啡50 mg稀释至50 ml微量泵以1 mg/h泵入，酌情调整剂量，烦躁者予安定5~10 mg静脉滴注；②美托洛尔5 mg静脉滴注，必要时重复使用，总量10~15 mg；③血压高于正常者，进行降压治疗，予乌拉地尔25~50 mg静脉滴注，随后乌拉地尔100 mg用生理盐水稀释至50 ml以3~4 mg/h微量泵泵入，根据血压酌情调整泵速，尽快将血压降至目标血压，达到目标血压后调整用药剂量和速度，或者选用硝普钠，50 mg稀释至50 ml微量泵泵入，从2 mg/h开始，逐渐加量，使血压降至理想水平;④综合治疗措施。

2 结果

所有疼痛患者经镇静、止痛及综合治疗后疼痛在6 h内缓解，13例高血压患者经降压治疗，血压在5 h~6 h达到目标血压，1例未急查CT检查，以急性冠脉综合征收住院，后明确诊断，1例确诊后收住院，夹层向血管内破裂，病情稳定后出院，24例病情相对稳定后因我院无条件行外科手术治疗转外院。

3 讨论

3．1 主动脉夹层的急诊诊断 主动脉夹层是动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入动脉中膜，使中膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态[１]。主动脉夹层起病急，病情危重，72 h存活率10%[2]，起病表现复杂多变，有报道以脑供血不足为首发症状者[3]，有报道误诊为急性心肌梗死、 心绞痛、肾动脉栓塞等[4]。误诊主要原因是对该病认识不足及缺乏警惕性，鉴于此在接诊该病可疑患者时应提高警惕性，快速进行仔细的体格检查，尽快行对该病敏感性高的检查，如磁共振、造影剂增强CT扫描等，根据临床表现和辅助检查结果尽早明确诊断，开始及时有效的治疗。

3．2 内科治疗 内科治疗包括：卧床休息、镇静、镇痛、尽快有效降低左室收缩力和控制性降压等[5]，药物治疗是无并发症的远端夹层的首选治疗，也是巩固和提高其他治疗方法的主要措施之一，首选给药途径为静脉给药，其主要目的在于有效降低左心室收缩力及喷射速率（使用β受体阻滞剂）和降低外周动脉压（使用乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等静脉制剂），将心率控制在55~60次/min,维持动脉收缩压在100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)左右或以下[5]，这样能有效地稳定和终止夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失，防止病情继续加重。

主动脉夹层患者常急诊就诊，急诊科医生应提高对该病的认识，尽力避免漏诊误诊，只要做到早期诊断早期治疗，就可以提高生存率。

参考文献

1 施莉. 主动脉夹层误诊为胰腺炎2例分析.中国实用内科杂志，2004，24（5）：5.

2 王玲，安呈忠．主动脉夹层诊治进展.心血管康复医学杂志，2004，13（5）：510.

3 李晶玮，刘玄重.脑供血不足为首发症状的主动脉夹层血肿一例.临床内科杂志，2001，18（4）：278.

4 王辉宇，赵光煊.主动脉夹层分离5例.中国综合临床，2004，20（1）：36.

5 刘坤申，刘刚. 主动脉夹层分离的处理原则与经验.中国实用内科杂志，2007，27（2）：108.