临时心脏起博器在儿童重症心肌炎中的应用(附3例报告)

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)05 - 69 - 02

重症心肌炎是一儿科危重疾病,常常导致恶性心律紊乱,严重的房室传导阻滞,引起阿～斯综合征,药物治疗效果差,猝死发生率高,临时心脏起博器的置入可及时纠正恶性心律失常,恢复心率,稳定血压,使患儿度过危险期。近几年我科为三例患重症心肌炎并发Ⅲ。房～室传导阻滞的儿童实施临时心脏起博器安装,成功挽救了患儿的生命,报告如下。

1 临时起博器安装的指征及目的

(1)治疗作用各种原因所致严重的心动过缓有可能引起或已出现晕厥者;急性心肌梗塞时高度房室传导阻滞,室率较慢用药物效差或出现恶性心律失常者;某些心肌炎患者[1]。

(2)指征Ⅲ度房室传导阻滞,反复发生阿～斯综合征,药物治疗无效或伴心力衰竭者[2]。

2 临床资料

患儿3例,男2例,女1例;年龄1岁10月1例,12岁1例;6岁1例。三例患儿临床特点:病期有发热、咳嗽等上呼吸道感染史;胸闷、精神萎靡、面色苍白;阵发性抽搐。生化检查:心肌酶谱严重异常;心电图:Ⅲ。房-室传导阻滞等心律失常;两例患儿脑电图有异常改变。三例患儿经药物治疗效果差,均予以安装临时起博器并取得成功。

3 应用情况

病例1,住院号263423,男,12岁。主因发热2天伴阵发性抽搐、晕厥一次入院。患儿于2天前发热,体温不详,第二日晨起时突然出现面色苍白、晕倒,急送当地医院诊治,心率为30次/分,即刻应用阿托品多次,心率仍不能提高,且病程中患儿多次出现阵发性抽搐,心电图示:Ⅲ度房室传导阻滞,予以异丙肾上腺素静脉滴注,维持心率40～50次/分,转我科急诊进一步诊治,调整异丙肾上腺素静脉滴注速度,维持患儿心率100次/分,并收住院。入院查体:T 36.3。C,P125次/分,R 30次/分,BP 130/80mmHg。神志恍惚,面色苍白,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,无干湿音;心律不齐,胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅱ级SM;腹平软,肝脾肋下未及;病理反射未引出。入院辅助检查报告:(1)血常规 WBC10.1×109/L,N 0.855,L0.109,Hb120g/L,PLT89×109。(2)心肌酶谱CK3410IU/L,CK～MB95.5IU/L,LDH11476IU/L。(3)胸片X线:双肺未见实变。(4)心电图:窦性心动过速,完全右束支、左前分支传导阻滞。入院诊断:(1)重症心肌炎(2)Ⅲ。房-室传导阻滞(3)阿-斯综合征。入院治疗:大剂量糖皮质激素、能量合剂、抗感染、持续静脉滴注异丙肾上腺素,但效果较差,患儿反复发生阿-斯综合征,决定装临时起博器。临时起博器安装后第四天关机,观察三天,患儿情况良好,心电图示:窦性心律,撤除起搏器电极导管,继续药物治疗,一周后复查心肌酶谱恢复正常,患儿出院。

病例2,住院号209251,男,1岁10月。抽搐一天入院。一周前发热、上感史。近一天双眼凝视,面部、右侧上下肢体阵发性抽搐。体检:神萎,呼吸平稳,两肺呼吸音粗,HR80次/分,律不齐,早搏15次/分,心音低钝,右侧上下肢体肌力Ⅱ级,肌张力低,右侧巴彬斯基征(+)。辅助检查:(1)心电图:心房扑动、左心室高电压。(2)X线 :心影增大,心胸比例>60%。(3)心脏彩超:左右心室舒张功能降低,室间隔及后壁增厚。(4)头颅MRI:左侧大脑半球及右侧顶后脑血管梗塞。(5)脑电图:弥漫性慢波。(6)心肌酶普:CK 415IU/L,CK～MB 112IU/L,AST 57IU/L,LDH 493IU/L。(7)脑脊液检查:压力高,WBC 0.002×109/L,糖四管阳性,蛋白质0.2G/L,氯化物102mmol/L。入院诊断:(1)暴发性心肌炎;(2)阿-斯综合征。治疗经过:予以大剂量VitC、FDP、Q10营养心肌细胞;降颅内压、复方丹参扩血管;抗感染等综合治疗。入院第五天患儿出现嗜睡,呼吸不规则,心率50次/分,律不齐,心音低钝。EKG示:窦性心律,Ⅲ。房-室传到阻滞,故静脉滴注异丙肾上腺素一周,阿托品交替使用,心率维持80次/分左右,停药观察。2天后患儿发热、咳嗽、抽搐。EKG:窦～房阻滞,心率30～40次/分,阿托品及异丙肾应用无效,且频发窦性停博、Ⅲ。房-室传到阻滞。立即决定装临时起博器,起搏域值0.3V,起搏电压1.0V,频率100次/分,术后6天窦律正常,关闭起搏器观察2天,病情稳定,心电图正常,第8天撤除起搏器,继续药物治疗2周后患儿康复出院。

病例3,住院号0914894,女,6岁。发热、咳嗽5天伴面色苍白、阵发性抽搐1天。入院前5天发热,体温最高达39.7℃.,咳嗽、呕吐,近一天胸闷,面色苍白,阵发性抽搐,急送当地县医院治疗,心电图示:窦性心动过速、高度房～室传导阻滞、室性+交界性逸博、ST～T段改变,肌注阿托品后,急送我科门诊,拟“暴发性心肌炎”收入院。查体:T 39.7℃,P50次/分,R 26次/分,BP 82/42mmHg。神志不清,面色苍白,口周微绀,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,无干湿音;HR50次/分,心律不齐,胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅱ级SM;腹平软,肝脾肋下未及;四肢活动可,病理反射未引出。入院辅助检查报告:血常规 WBC25.2×109/L,N 0.808、L 0.16、Hb 111g/L;心肌酶谱CK 2102IU/L、CK-MB139IU/L, LDH 966IU/L;肌红蛋白(+)、肌钙蛋白(+);胸部X线:支气管肺炎;心电图:窦性心动过速,房室传导阻滞、左前分支传导阻滞;心脏彩超二尖、三尖瓣返流(少量);脑电图异常。入院诊断:(1)重症心肌炎;(2)阿-斯综合征。治疗:(1)糖皮质激素冲击;(2)应用静脉丙种球蛋白;(3)持续静脉滴注异丙肾上腺素;(4)能量合剂;(5)抗感染等治疗。但效果较差,患儿心率不能提高,面色苍白、四肢循环差,烦躁不安,决定置入临时起博器并成功实施,起搏器工作后患儿临床症状明显改善,临时起博器安装后第3天关机,患儿情况良好,心电图示:窦性心律,第5天撤除起搏器电极导管,继续药物治疗,一周后患儿康复出院。

4 临时起博器置入方法

右心导管操作常规,将起搏器电极导管送入右心室,电极导管前端应向前向下处于右心室心尖处,电极导管连接起搏器;起搏器参数设置:域电压心室0.3～1.0V,域电流心室

5 讨 论

心肌炎是由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。最常见的是病毒性心肌炎,其发病机制尚不完全清楚,随着分子病毒学、分子免疫学的发展,揭示出病毒性心肌炎发病机制涉及到病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体免疫反应而引起心肌损害,由免疫反应而引起心肌损害病情往往非常严重,常为暴发性,严重患者发生恶性心律失常、阿～斯综合征等,死亡率高,药物治疗无效或伴心力衰竭者,可先装临时起搏器,经临床治疗可望恢复正常,本组三例患儿置入临时起搏器后临床症状明显改善,成功挽救了患儿生命。

几年前,由于医疗设备、技术人员的缺少,以及儿童生理、病理的特殊性,儿童重症心肌炎并发阿-斯综合征,安装临时起搏器国内开展的报道并不多,南京儿童医院胡宝珍等报道70～80年代曾安装临时起搏器治疗小儿阿-斯综合征30例,取得不错的效果。

近几年,国内一些中等城市陆续建立心导管室及心导管技术操作人员的培训,成人起搏器应用较多,但在儿童重症心肌炎应用临时起搏器报道并不多见,尤其是像本报告中一岁多的幼儿病例。

起搏器的置入需要一个正规的心导管室,一组受过专门训练的人员,技术操作的规范化是进行该手术所必不可少的,起搏置入失败和感染等并发症主要是由于开展此项工作的早期和技术不熟练者。由于该手术本身有一定危险性及患儿本身病情处于危重状态,故必须有良好的监护及急救设施、急救药品和心电监护仪、除颤器,并建立通畅的静脉通道。

【参考文献】

[1] 张维君,姜腾勇主编.心导管学.北京:人民卫生出版社,1998:593.

[2] 沈晓明等主编.小儿心律失常.儿科学.第7版.北京:人民卫生出版,2008:311.