急性巨核细胞白血病个案分析

【中图分类号】R733.71 【文献标示码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0526-01

患儿徐浩明，2岁5个月，因局部出血点及不明原因发热一周来我院就诊。血常规结果：

WBC 4 .3×109 /L HGB 66g/L PLT 31×109/L

骨髓象结果如下：

骨髓增生极度活跃，G：E= 4.5：1，粒系增生活跃，中幼粒以下阶段细胞比值偏低。红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞呈正细胞正色素。淋巴细胞占34%。巨核系增生极度活跃，原始巨核细胞占30%，该类细胞胞体较大，圆形或不规则性，多数细胞可见瘤状突起，核圆形或椭圆形，染色质呈粗粒状，核仁1--2个，大而清晰，胞浆染灰蓝色，浆内可见多少不一的紫红色颗粒，血小板散在，少见。

该类细胞染色：POX（―），PAS（ +），ASD--E（ ― ），α-NBE（― ）

免疫分型：CD41：81% CD42：11%

血象结果：白细胞数量增多，原始巨核细胞占27%，可见中幼红细胞，淋巴细胞占54%，成熟红细胞及血小板同骨髓片。

1963年，Lewis和Szur报道一例全血细胞减少患者，该患者起病急，病程进展快，全血细胞减少，伴原始细胞，但红细胞形态无明显改变，无器官肿大，骨髓中网状纤维增生，有核细胞增生活跃，原始细胞和不典型的形态奇特的巨核细胞增多。该病例被命名为“急性骨髓纤维化”或“恶性骨髓硬化”或“急性骨髓增生异常伴髓外化生” 。

1985年，急性巨核细胞白血病（AMKL）即FAB分型中的M7型被正式采用，而急性骨纤应视为AMKL细胞所致的临床综合症的一部分。

M7型约占白血病的3.6%--9.3%，好发于成年人或1-3岁儿童，尤其伴有Down综合征的儿童。Zipursky等报道患Down综合征的新生儿童可并发短暂性、可自行恢复的AMKL。Tchernir等报道了7例患Down综合征伴AMKL的儿童，经小剂量Ara-C治疗后缓解，其后两年内每月5-10天化疗，3例儿童长期无病生存。在骨髓增生性疾病，如CML合并AMKL发病率高达24%-51%，M7型也可作为治疗相关白血病和其他恶性肿瘤同时存在。

临床表现：临床表现与其他急性白血病相似，有乏力，出血及与感染不相关的发热，肝、脾、淋巴结肿大不常见。

实验室检查：

血象：全血细胞减少，但某些患者有血小板增多，白细胞总数多数降低，少数正常。可见小圆巨。

骨髓象

骨髓增生明显活跃或增生活跃，巨核细胞异常增生，以原幼巨为主；由于骨髓纤维化或骨髓网状纤维增生，骨髓往往干抽。M7分为未成熟型和成熟性，未成熟型以原巨核细胞增生为主，成熟型以幼巨核细胞增生为主。骨髓涂片中，原巨核细胞形态变异，有类似于ALL-L1型急淋的小圆细胞或类似L2的急淋细胞。

原始小巨核细胞特点：胞体小，直径10-20微米，圆形或椭圆形，核浆比例大，核圆形或伴畸形，核染色质浓集，致密，较较粗糙，高度深染，易见核仁，胞浆深蓝色，不透明，着色不均，边缘不齐，呈伪足样，毛刺样改变，可有空泡易见原巨产板现象。原始大巨核细胞胞体较大，圆形或椭圆形，常有瘤状突起，核浆比例大，核圆形或伴有畸形，核染色质浓集，致密，较平坦，细致，余同原始小巨核细胞。

细胞化学染色

苏丹黑或过氧化物酶阴性，α-萘酚醋酸酯酶或萘酚AS-D醋酸酯酶反应阳性，且两者均不被氟化钠抑制。ACP阳性。PAS阳性，颗粒粗细不等，分布弥散，这些染色并非特异性的。

骨髓活检

网状纤维增多，其原因与原巨细胞分泌血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-β和纤维连接蛋白，以及正常纤维细胞堆积有关。

免疫组化

人巨核细胞祖细胞（CFU-Meg）经5-7天增值分化到前原始巨核细胞，该阶段即可表达GpIIIa、GpIIb/IIIa、GpIb，随后分化成熟，抗原量增加。GpIb的出现比GpIIb/IIIa晚，HLA-DR抗原在cFu-Meg阶段已表达，随着细胞的分化成熟，逐渐减少到消失。

研究发现，原始巨核细胞具有抗因子VIII抗体，巨核细胞表面表达CD11a、CD13，CD18，CD32，CD34，CD41b，CD42b，CD54及C―kit，其中CD41及CD42是确定原始巨核最有用的McAb，粒系特异的CD15，单核特异的CD14则阴性。

流式细胞仪检查：在造血干细胞向巨核细胞增殖分化中依次表达CD34，HLA―DR和血小板特异性抗原CD41。

应用流式细胞仪检查AMKL的抗原分布和巨核细胞DNA的倍体性，结果发现，CD41a（+ ） CD34（+） CD41b（+） HLA-DR（+） 在不同AMKL患者的分布存在一定差异，说明巨核细胞性白血病系恶性克隆可发生在造血干细胞向巨核细胞分化的不同阶段，而且病态巨核细胞DNA二体分布大部分处于2N，少部分处于4N，未见高于4N巨核细胞，提示其DNA倍体化过程受阻，使巨核细胞分化受阻及细胞凋亡减少。

细胞遗传学

巨核细胞白血病已报道的染色体异常有数种，如21号染色体异常，形成不对称的双环，45，XX，，-21/46，XX和-21等，也有报道inv（3）（q21；q26），det（1；15）（q10；q10），t（11；14）（p13；q11），t（1；22）（p13；q13），t（X； 6）（p11.21；q23），以及涉及第3，5，7，8染色体异常，但特异性的染色体尚未得到证实。

诊断诊断标准：1.骨髓象原始细胞>30%；2，CD41b（+）>10% 3，电镜检查中血小板过氧化物酶（PPO）阳性细胞>10%。4.电镜检查中MPO阳性细胞

预后差，绝大多数患者一年内死亡。