急性弥漫性腹膜炎49例诊治体会

【摘要】目的探讨剖腹手术治疗急性弥漫性腹膜炎的临床价值。方法对我院2007年1月至2012年12月收治的49例急性弥漫性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果49例中保守治疗3例，剖腹手术治疗46例；治愈45例，死亡4例；术后切口感染2例，肠粘连1例。结论急性弥漫性腹膜炎早期进行手术，正确处理原发病，彻底清洁腹腔，合理使用抗生素等综合治疗，是提高治愈率的关键。

【关键词】急性弥漫性腹膜炎；剖腹手术；体会

【中图分类号】R605 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-75-02

急性腹膜炎是常见的外科急腹症。急性弥漫性腹膜炎是指腹膜炎症超出了原发病变范围而向腹腔内其他区域（象限）扩散[1]。严重者常引发中毒性休克及多器官功能衰竭而危及生命。随着外科技术进步、重症医学的发展和高效广谱抗生素的应用，其死亡率虽有明显下降，但如不及时手术治疗或处理不当，则会造成患者的死亡[2]。我院2007年1月至2012年12月收治的49例急性弥漫性腹膜炎患者中，46例进行剖腹手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：

本组49例中男28例，女21例，年龄14-76岁，平均年龄（38.65±12.33）岁；发病至就诊时间5h-72h，平均（10.43±2.64）；发病至手术开始时间12h至6d。

1.2.2 病因：

急性化脓性或坏疽性阑尾炎6例，坏疽性胆囊炎2例，急性阑尾炎并穿孔15例，胃十二指肠溃疡穿孔17例，外伤性小肠破裂6例，外伤性结肠破裂1例，回肠多发性溃疡并穿孔1例、乙状结肠肿物并破裂1例。

1.1.3 临床表现：

本组全部病例均有明显的腹痛，伴有不同程度的腹胀、呕吐、发热，均有不同程度的腹膜炎体征，原发病灶处更典型。本组病例中，60-76岁的8例老年患者腹痛症状及腹部体征较青壮年轻，但全身中毒症状比腹部体征严重，伴有休克2例。

1.1.4 辅助检查：

血常规WBC>10.0×109/L而15.0×109/L者16例（32.7%）；中性粒细胞比率均0.75以上。站立位/卧位X线/CT检查发现膈下游离气体15例，提示不完全肠梗阻9例。彩色多普勒超声检查有腹腔积液38例。腹腔穿刺脓性液体28例。

1.2 治疗方法：

本组49例中除3例因病人及其家属强烈拒绝手术而行保守治疗外，其余46例积极手术治疗。术前均禁饮禁食、胃肠减压、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱、补充血容量、抗体克及应用广谱抗生素积极抗感染等。在硬膜外麻醉或气管内插管全麻下剖腹手术。手术治疗主要包括正确处理原发病及彻底清洁腹腔和充分引流。开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，必需尽快查明患者的病变部位（原发灶）及病变性质，根据病变性质，优先处理可能导致患者死亡的病变，如有严重出血应立即止血，继之对破裂或穿孔脏器的修补或切除。在处理原发病灶的同时，彻底清除腹腔食物残渣、粪便、凝血块和异物等，用0.5%甲硝唑250ml及温热生理盐水1000～10000ml冲洗腹腔至清洁。必要时在病灶附近及腹腔最低处放置引流管，严重者放置两根以上引流管，以便术后行腹腔灌洗。

本组对原发病灶的手术处理：对6例急性化脓性或坏疽性阑尾炎、2例坏疽性胆囊炎及15例急性阑尾炎并穿孔，施行切除术；17例胃十二指肠穿孔中3例行胃大部分切除术，14例进行穿孔修补术；6例小肠破裂中4例行修补术，2例行小肠部分切除、肠端―端吻合术；1例外伤性结肠破裂行肠修补术；1例回肠多发性溃疡并穿孔行肠修补加回肠部分切除、肠端―端吻合术；1例乙状结肠肿物并近端结肠破裂行结肠双口造瘘术。

2 结果

本组49例中死亡4例，其中3例因病人及其家属强烈拒绝手术而行保守治疗，1例老年患者虽经手术治疗，但因与发病至入院时间过长、感染严重有关，4例均死于感染所致的多器官功能衰竭。其余46例均治愈出院，治愈率93.87%；术后切口感染2例，肠粘连1例，均保守治疗治愈。术后随访无腹腔内残余感染发生。住院时间最短10天，最长28天，平均（12±4.3）天。

3讨论

腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间[3]。急性弥漫性腹膜炎是普外科临床最常见的急腹症之一，主要是由化脓性细菌感染所致，主要包括需氧菌和厌氧菌两种，其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是两种细菌混合感染，故毒性较强[3，4]。

急性弥漫性腹膜炎绝大部分病例根据病史、症状、体征，结合辅助检查，诊断多不困难，诊断明确应及早积极治疗。其治疗可分为非手术（保守）治疗和手术治疗。非手术治疗应在严密观察及做好手术准备的情况下进行，非手术治疗的指征[3]：病情轻，或病程较长超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。一般情况下患者需要及时的接受手术治疗，本组病例中有3例因病人及其家属强烈拒绝手术而行非手术（保守）治疗，均致死亡；而进行手术治疗的46例患者中45例治愈，仅1例因年龄大、发病至就诊时间过长、感染严重导致多器官功能衰竭而死。由止可见，及时手术是提高急性弥漫性腹膜炎治愈率、降低死亡率的关键。

手术治疗急性弥漫性腹膜炎的过程中，彻底清洁腹腔和充分引流不容忽视。由于腹腔积液中存在大量的细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎症介质（如血中的TNFa、IL-1、IL-6和弹性蛋白酶），在腹腔渗液中浓度升高，除细菌因素外，这些毒性介质不被清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡[3]。因此在弥漫性腹膜炎的手术治疗过程中及时清除腹腔积液、减少毒素和炎性物质的吸收、减轻腹内器官表面炎症和粘连程度以控制病情进展、有利术后恢复、减少并发症应得到重视。在处理原发病灶的同时，彻底清除腹腔食物残渣、粪便、凝血块和异物等，用0.5%甲硝唑250ml及温热生理盐水1000～10000ml冲洗腹腔至清洁。必要时在病灶附近及腹腔最低处放置引流管，严重者放置两根以上引流管，以便术后行腹腔灌洗。

综上所述，急性弥漫性腹膜炎患者得及时有效的早期手术治疗，可提高患者的治愈率。

参考文献

[1]黎沾良.急性弥漫性腹膜炎的诊断思路[J].中国实用外科杂志，2009，29（6）：459-460.

[2]吴捍忠.急性化脓性腹膜炎行手术治疗的临床疗效观察[J].吉林医学，2012，33（5）：1009-1010.

[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：413.

[4]张兆平.综合治疗化脓性腹膜炎[J].中国现代药物应用，2010，5（12）：77.