脑卒中并发肺部感染的预防与护理

摘要：目的探讨脑卒中后并发肺部感染的危险因素与对策。方法回顾分析2011 年1月~2012年1月威海四零四医院收治脑卒中患者179例的临床资料。结果脑出血患者并发肺部感染时间多在病后1 w内，危险因素有年龄、糖尿病史、高血压病史、意识状态等。结论严格执行操作程序和相应措施才能有效预防脑卒中并发肺部感染，从而降低病死率。

关键词：脑卒中；肺部感染；预防；护理

脑卒中起病急骤，并发症也较多。卒中合并肺炎约增加3倍死亡率，故有效的预防和治疗脑卒中后卧床患者肺感染，是降低脑卒中后死亡率和危险系数的重要措施[1]。如何预防及护理脑卒中合并肺部感染一直是医学界的一大难题， 本文通过对我科住院的179例脑血管病中合并肺部感染61例，对其原因进行分析，并给予整体护理，效果满意。现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料 2011年1月7日~2012年1月7日，我科收治脑卒中患者179例，并发肺部感染者61 例，占34.1%。其中男性39 例，女性22 例，年龄44~91 岁。>70 岁者43.2%。无肺部感染（对照组）118 例。男性80 例，女性38 例，其中脑梗死82例，脑出血97例。

1.2方法 考察因素包括年龄、意识障碍、糖尿病史情况、高血压史情况以及住院时间。

1.3诊断标准 排除既往有慢性咳嗽史以及发病前肺部感染者。凡脑出血急性期出现下述3项则确立诊断：①有咳嗽、咳痰等呼吸道症状；②双肺有干、湿性!音和（或）不同程度的肺实变体征；③体温升高≥38.5℃伴有白细胞计数≥10.0×109/L；④X线胸片呈炎症性改变；⑤痰培养获得致病菌。

2结果

2.1肺部感染多发生于脑出血后1w内，共49例(80.3%)，本组脑出血发病3 d 内并发肺部感染32 例（52.5%），4~7 d 17例(27.8%)，8~14 d 8例（13.1%)，15 d 以上者4 例（6.6%）。

2.2感染组与非感染组比较，年龄＞70岁人群感染率较高（43.2%），见表1。有糖尿病史者肺部感染发生率显著增高，35例（63.6%），见表1。意识障碍者肺部感染发生率显著增高，33例（41.3%），无意识障碍者肺部感染发生率相对较低，28例（28.3%），见表1。有高血压者发病率也较高，48例（40%），见表1。

3讨论

3.1脑卒中并发肺部感染的危险因素

3.1.1本文资料显示脑卒中并发肺部感染的发生率为34.1%。与刘艳等[2]等报道接近。与非感染组病死率有非常显著的差别。脑出血患者由于吞咽困难、卧床、意识障碍等原因，易致肺部感染。

3.1.2本文资料显示脑卒中病例的感染组与非感染组在年龄上有显著差异，感染组年龄＞70 岁者明显多于非感染组。老年患者呈现年龄越大感染率越高的趋势，这可能与老年人组织器官功能减退、免疫功能低下，营养状况较差，卧床较长，易引起分泌物向低位聚积，造成坠积性肺炎。危重患者行器官插管、呼吸机辅助呼吸等侵入性治疗室直接损伤呼吸道粘膜屏障，阻碍纤毛运动，加速口咽部细菌下移，亦是引起呼吸机相关性肺炎的重要原因。

3.1.3本文资料显示脑卒中并发肺部感染的病例中意识障碍的发病率较高。意识障碍患者舌肌松弛，引起舌后坠，咽喉肌有不同程度的麻痹，鼻咽部的分泌物被误入肺内，同事将鼻咽部寄生菌歹徒引起吸入性肺炎。再者，中枢神经系统受损后，患者出现意识障碍，保护性咳嗽发射及吞咽反射减弱或消失，导致呕吐物或食物向呼吸道返流或支气管内分泌物不能咳出，诱发肺部感染的发病率较高。

3.1.4本文资料显示脑卒中患者中高血压病史者感染率较高。高血压并脑卒中院内肺部感染发生率为40%，并发肺部感染的时间多在卒中后一周内，预后明显差于非感染患者。在脑卒中患者中感染或非感染因素均可导致全身性应激反应，造成难以控制的瀑布式炎症反应，及应激性损伤，而应激性损伤最易受累的脏器就是肺[3]。由此可见肺部感染成了院内感染的最常见的疾病；患者由于意识障碍、吞咽困难、卧床时间相对延长等原因，易致肺部感染。

3.1.5 本文资料显示脑卒中后应激性血糖增高或本身糖尿病均是机体容易并发感染的重要原因。本组资料中肺部感染有糖尿病史者35 例（63.6%）。血糖过高使血浆渗透压升高，中性粒细胞趋化吞噬，杀菌能力减弱，并可抑制T细胞功能，从而导致机体免疫功能低下，血糖过高还有利于细菌在体内生长繁殖等危险因素。血糖过高可以使白细胞的吞噬功能，影响抗体形成，还可导致呼吸道局限性免疫缺陷，由此导致脂肪酸缺乏，肺泡巨噬细胞中合成的溶菌酶减少，不利于细菌的杀灭清除，使感染发生率高。

3.2护理干预

3.2.1抬高患者的抵抗力 吞咽障碍或意识不清者，早期宜采用静脉补液加强危重患者的营养支持适当给予脂肪乳、清蛋白及免疫球蛋白治疗，以提高患者的抵抗力。发病后3~4 d可给予鼻饲。鼻饲患者因鼻胃管的置入使食管下括约肌关闭受阻而利于胃食管反流和误吸，可引起吸入性肺炎[4]。鼻饲前应先彻底吸静痰液，抬高床头45°或协助患者取半卧位，鼻饲后保留1～2 h，且鼻饲后1 h内尽量不吸痰。鼻饲应避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，以提高患者的抵抗力。有持续胃肠内营养者暂停输注，必要时可抽空胃内容物，避免因振动引起恶心、呕吐、食物反流等而导致误吸引起吸入性肺炎。待意识恢复后，鼓励进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质。同时，严格掌握皮质激素的指证及用量，以免降低患者的抵抗力。

3.2.2脑卒中合并糖尿病患者应做到合理控制血糖，①合理饮食，避免食用含糖量较高的食物，如甜点及含糖较高的水果。②按时监测血糖的变化，必要时合理使用降糖药或胰岛素。③应用胰岛素时积极控制应激状态太的高血糖反应，并注意钾的补充。④如出现低血糖反应，立即食用糖块、甜点或服用糖水，严重是静脉注射50%葡萄糖注射液。

3.2.3脑卒中合并高血压患者应合理控制血压，注意合理①高不饱和脂肪酸、高胆固醇易造成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化又是诱发高血压的重要危险因素之一。所以脑卒中患者应避免过多摄入高不饱和脂肪酸、高胆固醇的食物，包括：肥肉、鱿鱼、鱼籽、动物内脏、蟹黄、黄油、奶油等。②低盐饮食，每日可用食盐不超过2 g（约一牙膏盖，含钠0.8 g）或酱油10 mL/d，但不包括食物内自然存在的氮化钠。禁止食用腌制品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米等。③多食用动物蛋白，动物蛋白质主要来源于禽、畜及鱼类等的肉、蛋、奶。其蛋白质构成以酪蛋白为主78%～85%，能被成人较好地吸收与利用。而且动物性蛋白质的必需氨基酸种类齐全，比例合理，因此比一般的植物性蛋白质更容易消化、吸收和利用，营养价值也相对高些。④必要时遵医嘱合理使用降压药，注意按时测量血压，观察血压的变化及药物的不良反应。⑤注意劳逸结合，保持足够的睡眠，要避免情绪激动，保持心平气和。⑥参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。

3.2.4加强患者的呼吸道管理 ①加强口腔护理：口腔内的细菌经过呼吸道进入肺部会引起肺部感染， 加强口腔护理是预防肺部感染的重要措施之一。在生理条件下口腔内寄居着10余种细菌，维持平衡状态，维持正常口腔唾液PH值在6.6~7.1[5]。根据口腔pH值选用口腔清洗液，如pH值高选用2%～3%硼酸液， pH值低采用2%碳酸氢钠， pH值中性用1%～3%双氧水或生理盐水。②正确的卧位：脑卒中患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧;又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。急性期患者取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，取出义齿，口角的位置放低，利于分泌物引流。如没有医学禁忌，可将床头抬高30°~45°。③防止误吸：有呕吐的患者，立即头偏向一侧，并给予叩背及时吸痰；对于轻度吞咽困难的患者，进行吞咽功能的训练，减少误吸的几率，可使肺部感染的发生率明显下降。还应注意尽量避免进食牛奶及其制品和巧克力等易易产生黏稠分泌物的食物，以利口腔清洁。④正确的吸痰：做到按需适时吸痰。患者频繁的咳嗽、呛咳时，可能是患者下呼吸道的分泌物已排至上呼吸道，应立即吸痰。吸痰前、后给予充分供氧， 以免因吸痰加重缺氧。⑤预防呼吸机相关性肺炎：吸痰采用无菌技术，减少医院交叉感染的发生。泠凝水内含的细菌数远多于细菌数，应定时倾倒呼吸机管路内的泠凝水，防止进入肺内诱发VAP的发生。

参考文献：

[1]王艳霞,李军.李军教授治疗脑卒中后肺感染的临床经验[J].光明中医,2010,25（7）:1136-1137.

[2]刘艳,潘传鼎,王小红,等.脑出血患者合并肺部感染临床分析[J].神经损伤与功能重建,2008,3（4）:251-252.

[3]何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行学特点[J].中华结核和护理杂志,2001,6（24）:326-328.

[4]秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治[J].肠内与肠外营养,2003,10 (4):244.

[5]何力,张玉莲,梅慧,等.复方棒冰综合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反应的临床研究[J].中华护理杂志,2006,41（1）:21.