抗菌药物治疗性应用的原则(二)

按照药物的抗菌谱、体内过程、安全性、经济性等特点选择用药

各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

根据抗菌药物的抗菌谱及抗菌活性选择用药

选择有效药物，掌握不同抗菌药的抗菌谱，使所选用药物的抗菌谱务必与所感染的致病菌相适应。

青霉素类对革兰阳性球菌作用最强，如果病原菌对其敏感，则其他类抗菌药均难与其抗菌效力相匹敌，但其抗菌谱窄，且易产生耐药性；耐酶青霉素类(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林和氟氯西林等)的抗菌效力不及青霉素，但不易产生耐药性，可用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染；广谱青霉素类对革兰阳性菌和阴性菌均有抗菌作用，但对革兰阳性菌的作用不及青霉素，且对青霉素耐药的革兰阳性菌对广谱类青霉素亦耐药。该类中羧苄西林、磺苄西林等抗铜绿假单胞菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰脲类青霉素(呋布西林、苯咪唑青霉素和哌拉西林等)所取代。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，对青霉素保持敏感，临床应首选青霉素。不能用青霉素的可考虑选用红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖苷类抗生素常不敏感，因而无效。

头孢菌素为广谱抗生素，但第一、第二、第三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，第一代头孢菌素作用最强，第二代头孢菌素次之，第三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则第三代头孢菌素明显超过第二代与第一代头孢菌素。因此金黄色葡萄球菌感染不应首先选用第三代头孢菌素，应选用第一代的头孢噻吩或头孢唑林。第三代头孢菌素虽然对各种革兰阴性杆菌的作用都较强，但对铜绿假单胞菌、沙雷菌、产碱杆菌等以头孢他啶为最强，依次为头孢哌酮、头孢曲松和头孢噻肟：而对人肠杆菌、肺炎克雷伯菌却以头孢噻肟为最强，依次为头孢他啶、头孢曲松和头孢哌酮，临床上可依据病原菌的种类选用。

氨基糖苷类抗生素对需氧革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、变形杆菌属、产气杆菌等作用好，但溶血性链球菌对其不敏感，且易引起耳、肾毒性。因此对溶血性链球菌所致感染不宜使用氨基糖苷类抗生素，该类中妥布霉素对不产氨基糖苷钝化酶的铜绿假单胞菌作用突出，其次为庆大霉素。而对产氨基糖苷钝化酶的铜绿假单胞菌作用却依次以异帕米星、阿米忙星、奈替米星为强。故对耐妥布霉素、庆大霉素(包括头孢他啶)的铜绿假单胞菌感染，应选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种。

万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素应列为首选药。

亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类对各种钝化酶包括超广谱β－内酰胺酶非常稳定，抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具有强大抗菌作用，主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。倘若对病原菌不明的细菌感染都选用亚胺培南，则易造成滥用。

耐药金黄色葡萄球菌感染不宜选用红霉素，应从第一代头孢菌素、耐酶半合成青霉素、氨基糖苷类抗生素中选择两种抗生素联合应用，如无效时戍改用万古霉素。

根据抗菌药物的药代动力学特点选择用药

抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌、杀菌的持续时间。

吸收过程不同抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌内注射后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、克林霉素、头孢氨苄、阿莫西林、利福平、多西环素等，口服后一般均可吸收给药量的80％～90％；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄西林、苯唑西林类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30％～40％；氨基糖苷类、头孢菌素类的大多数品种、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，为给药量的0.5％～3.0％。由于各类药物吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。

分布进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中到达感染部位。不同抗菌药物其分布特点亦不同。治疗骨或关节感染时，药物应在骨组织和关节腔中达到有效治疗浓度，如克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种均属此类：前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲(哑心)唑、甲氧苄啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度；脑膜炎可选用易进入脑脊液的抗菌药物，如磺胺嘧啶、青霉素、氨苄两林、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢呋辛、拉氧头孢、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼及利福平等。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药物可穿透血－胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄西林、羧苄西林、氯霉素、呋喃妥因、青霉素、磺胺类、四环素类，此类药物胎儿血清浓度与母体血清浓度的比例达50％～100％，庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比例达58％左右，头孢菌素、克林霉素、多黏菌素E、苯唑西林等为10％～15％，红霉素等

排泄大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的几倍至数百倍，甚至更高，如大多数青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类药物，部分磺胺药和氟喹诺酮类均属于此类。青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类对于敏感细菌所致的尿路感染，只要用低剂量就有效。有些药物虽然不是主要经肾排泄，但也能在尿中达到有效药物浓度，如大环内酯类、林可霉素、利福平等。因此，治疗尿路感染可选用药物范围较广，可根据患者病情，结合细菌药敏试验结果合理选用药物。如为单纯性下尿路感染，最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。

大环内酯类、利福霉素类、林可

霉素类、头孢哌酮、头孢曲松等药物主要或部分经肝胆系统排泄，在胆汁中的药物浓度可达血药浓度的几十倍。氨基糖苷类、氨基青霉素类、广谱青霉素类等药物也能在胆汁中达一定浓度。肝胆系统感染时，可酌情选用上述药物。氯霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素等主要经肾排泄，胆汁浓度很低，不宜作为肝胆系统感染的首选药物。大环内酯类大部分是由肝脏排泄，尿中很少，同时考虑到大环内酯类的抗菌谱，除了非典型感染的特殊病例之外，一般细菌引起的尿路感染不是其适应证，而呼吸系统感染、皮肤感染、耳鼻咽喉感染等才是适应证。

肠道感染首选肠壁血浓度高的抗菌药氟喹诺酮类，而呋哺唑酮、小檗碱、口服氨基糖苷类抗菌药不是首选药物。

代谢某些药物在体内代谢，某些代谢物可保持原有药物的抗菌活性：但某些药物经代谢后，抗菌活性减弱或消失。如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性：利福平、异烟肼、磺胺药、头孢噻吩、头孢噻肟等经体内代谢活性较原药低。这些药物用于严重感染时，往往剂量不可偏低，对肾功能不全而肝功能正常者，药物在体内的蓄积常不明显。

根据抗菌药物的不良反应特点选择用药

临床医师在选择抗菌药物时除考虑其抗感染效果外，还必须对其不良反应有足够的重视。应掌握抗菌药物的主要不良反应(ADR)，结合患者生理、病理等特点合理选用，减少ADR的发生，保证用药安全。

抗菌药物的ADR按类型可分为A型和B型两大类型。毒性反应、继发反应及不良反应属A型，变态反应和特异性反应属B型。毒性反应与剂量和疗程相关，继发反应及不良反应则与剂量和疗程相关性不大。B型均与剂量无明显相关性，见表1。

常见的抗生素的不良反应包括过敏反应、肝毒性、肾毒性、血液毒性及神经毒性等，要根据抗生素的不良反应来选择比较安全、不良反应低的类别和品种，见表2。

根据抗菌药物的药物经济学特点选择用药

在药物选择上病情是基础，疗效是优先考虑的要素，经济学原则是衡量得失的天平。效果是重要的目标，舍此而单纯考虑经费节约是违背医学伦理道德的；相反，不考虑经济利益的所谓社会效益也是没有意义的。因此，临床选药在安全、合理、有效的基础上还要考虑抗菌药物的治疗费用，注意在计算费用时，不单纯是单剂量抗菌药物的费用，给药途径、病人住院时间等因素均影响治疗费用。