抗菌药物治疗性应用的基本原则(三)

抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

・根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物选用的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)：而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

此外，对于毒性较突出的品种更应重视掌握合适的治疗剂量。例如引起耳肾毒性，癫痫、脑病等中枢毒性，神经肌肉接头阻滞，骨髓功能抑制，凝血功能异常，或治疗休克等毒性反应的抗菌药，其剂量均不宜偏大。

给药途径

给药途径选择主要依据感染的严重程度轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全、生物利用度高的抗菌药物(头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素、克林霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、SMZ、SD、氟康唑、氟胞嘧啶、甲硝唑、异烟肼)，不必采用静脉或肌内注射给药。口服吸收差的品种不适用于全身感染，但可用于肠道感染和肠道手术的预防用药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时，应及早转为口服给药。

静脉给药通常以静滴为主 根据抗菌药的种类、作用机理、稳定性、毒性及每次剂量选用适宜的溶剂和滴注时间。

例如，绝大多数青霉素类、头孢菌素类或其他β-内酰胺类抗生素，每次剂量一般溶于100～200 ml溶液中在0.5～1.0小时内快速滴入。避免静脉推注，以免发生严重不良反应时难以终止给药；也不宜加入大量溶液在长时间内缓慢滴入，因室温下药物易降解，使过敏反应等发生率增高。

亚胺培南每次剂量需在1～2小时内缓缓滴入，若滴速太快易引起面肌抽动、癫痫等中枢毒性反应。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素类、多黏菌素等每次剂量静滴时间也不应短于1小时，而对静脉刺激性明显的品种如两性霉素B、红霉素乳糖酸盐每次剂量需稀释至规定浓度，静滴时间常需4～5小时。

尽量避免局部用药皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，宜选用刺激性小、不易发生过敏反应且主要供局部应用的外用制剂，如呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

给药次数

为保证药物在体内能最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学参数(如半衰期)及药效学特性(如抗生素后效应、浓度依赖性或时间依赖性)相结合的原则给药。

①青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应每日多次给药。β-内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药，其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌平均最低抑菌浓度的时间，一般至少应超过2次给药间隙的40％～50％才能达到满意疗效。1日剂量分几次给药比1次给药的杀菌效果明显好，因此必须坚持分次给药。其中仅头孢曲松例外，因其消除半衰期长达6～8小时，故一般每日剂量分1～2次给药即可。②氟喹诺酮类、氨基糖苷类属浓度依赖性抗菌药，且具有确切的抗生素后效应(PAE)，可每日1次给药(重症感染者例外)。因为氨基糖苷类与氟喹诺酮类的消除半衰期较长，其杀菌作用主要取决于峰浓度Cmax与最低抑菌浓度MIC之比，一般比值需达4～8，严重感染时宜>8。这种氨基糖苷类每日剂量1次给药的方法，其疗效不见下降，毒性反应也未见增高。⑨大环内酯类对某些致病菌具PAE，故每日给药次数可适当减少。④半衰期长的品种如洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、加替沙星、莫西沙星、罗红霉素、阿奇霉素等，可每日给药1次。

疗程

疗程的长短一般取决于病原菌、治疗反应、伴发疾病及合并症。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，过早停药易导致治疗不彻底和耐药菌产生；疗程过长，不仅造成经济浪费，还会使不良反应加重，甚至引起二重感染。但对某些感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、结核病、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、伤寒、布鲁菌病、深部真菌病等，则需较长疗程方能彻底治愈，防止复发。

换药抗感染治疗过程中，换药与否，应根据患者对抗菌药物的治疗反应。由于抗感染的治疗反应有其自然过程，一般最初的72小时内不宜改换药物，除非病情明显恶化或根据病原诊断结果需要改换(对于临床效果不显著的急性感染，48～72小时内应考虑换药或调整药物剂量)；如72小时后，疗效仍不明显，应及时更换药物，根据药敏试验结果调整用药。另外应料意，换药时不宜同一类药物之间替换，应尽可能选择不同种类的药物，以防交叉耐药延误治疗。

抗菌药物的联合应用要有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征，无指征的联合应用，不但不能增加疗效，反而会增加不良反应，因此单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

联合用药指征：①病因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；病原最可能为细菌引起，且病情危重不宜等待，可先给予抗菌药物联合治疗。②单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎或败血症等。③单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，≥2种病原菌感染，如肠穿孔所致的腹膜炎，常为需氧菌及厌氧茵的混合感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合等。联合用药通常采用2种药物联合，≥3种药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合用药时，要注意给药顺序和间隔时间对抗菌作用的影响。