医保基金,谁的盛宴?

很多药品或者医疗器械，以极低的成本生产、高回扣打入医院，医院借医生之手，以“治疗费”的名义开给病人，最后又大都以医保基金结算。由经济利益驱动的这条完整链条，正在隐秘并合法地蚕食着医保基金。

在山西省儿童医院大门附近的巷子里，住着儿科大夫苏永泉。这个医治过万余名婴幼儿的优秀郎中，有些苦闷。2003年，国家卫生部批转函给山西省卫生厅，要求整理和抢救苏的医术。但苏却因英语考不过，国家不承认他是“医生”；他的主要手法是按摩，简便，病人出钱少，不能为科室创收，先后被太原四五家著名医院“劝退”。

如今，医保覆盖面越来越广，许多人治病可报销，但苏永泉这种简便、廉价、有效，不使用抗生素的治病方式，却得不到医保制度的鼓励。

比如。一个患肺炎的婴儿，苏永泉用针灸(每次收10元或20元，看家长意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘汤(小儿用量少，药费约需1元左右)就能治好，但医保不会给患儿报销医药费；假如他到各大医院去，检查、治疗、药费花一两千，只要参保，就会从医保基金中给予报销。至于能否治好，医保单位绝不过问。

这是现行三大医保体系(城镇职工医保，城镇居民医保和新农合)的一个共同特性：在定点医院住院，花钱多就可报销，花钱越多，医保报销越多；实在太多，超过报销上限也不怕，还可申请大病救助。但如果治同一种病，花钱少，没住院，用偏方儿就能治好，对不起，医保不鼓励，不会给你报一分钱!

“鼓励浪费”?

“这是现行医疗保险体系中一个巨大的方向性错误，它在客观上起的作用就是鼓励大治疗，鼓励多花钱，它对多年来的看病贵问题起到的是一种助推作用。一个病人总的医疗费用高了，不管这钱是患者个人出，还是医保基金支付，医院的利润都必然提高啊!”山西省卫生厅中医管理局局长文渊说。

文认为，这种不讲效益的医保体系，事实上排斥以“简、便、廉、验”为特点的中医药治疗路径。卫生部公布的2008年报显示，门诊病人人均医疗费用，综合医院为131元，而中医(综合)医院为101元；西医医院职工人均年业务毛收入达到20万元，中医医院人均只有14万元。收费过于廉价导致中医医院“西化”现象严重。国家中医药管理局公布的统计数字显示，2007年，中医院年中药销售只占33％，而在中医医院药品住院收入中，西药收入是中药的6倍。“有关政策问题不解决，比如医保、新农合定点医院问题，不将中医医院纳入医保定点范围，增加中医院诊疗收费项目，中医院将难以生存下去。”

文渊感慨现行医保制度带来更严重的危害是造成医保基金和个人经济的重大浪费，造成医疗资源的滥用，并给无数患者带来不必要的痛苦及身体损害，“不论谁花的钱，也没有人愿意去多住院、多做检查、多吃药，那是占便宜吗?”

那么，医保是否设计了“花尽可能少的钱，达到尽可能好的健康效果”的支付机制呢?“我们不负责审查，也没法审查医疗技术路线的适宜性、临床路径的适宜性。我们管的，主要是医院要按照物价局规定收费，费用符合价格规定的，我们即按目录给予报销。”山西省医保管理服务中心主任贺晓云说。该中心负责山西省直单位医保的结算、审核与支付，并负责宏观指导全山西省城镇医保的管理与使用。

医保基金是全社会的钱，是公共财产，使用医保基金难道不应该讲求效益，“花最少的钱买更多人的更大健康”?对于这个问题，贺认为这是全国各地医保机构普遍的难题。医保管理属于劳动与社会保障部门，医疗服务管理属于卫生部门，“简单说，医保中心就是单管花钱的，至于这个钱花得到底应该不应该，一种药该不该开，一种检查该不该做，一个病患该不该花这么多钱来治，是不是还有更简便，更有效，痛苦更少的治疗途径，这些都太专业了，医保部门不能作出判断，应该由卫生部门管理。”

诱发过度医疗

负责使医保基金使用效益最大化，避免滥用的责任应该在卫生行政部门吗?毕竟，医疗专业领域的东西，劳动人事部门也真的不好监管。

但山西省卫生厅医政处及法规处都表示：医生或医院对技术路线、临床路径的选择，卫生行政部门很难做出评判，也没有任何法律法规依据。一项检查，到底该做还是不必做?不同治疗路线、思维方式和专业水平的医生，可能做出完全不同的判断。“患者也许没事儿，但我怀疑有问题，查查更放心。”如果医生这么说，谁也不能说他做得不对。这事实上给过度检查、诱导需求、防御性治疗、开大处方等行为提供了掩护的理由。如果不能判断、定性并奖惩医院医疗行为的“适宜”或“不适宜”，那么医保是否该为这样的医疗埋单，就无从认定。而医疗路线的适宜与否又是客观存在的，有时对比还很鲜明。

2007年，被10万中国血友病患者称为“救命药”的凝血八因子，接连断货，而且是全国范围的。两年过去了，这一状况没有任何缓解。2008年1月，河南省卫生厅和省药监局联合发文，要求全省建立八因子供应绿色通道。郑州市政府2008年承诺的10件实事中，也表示要完善大病救助制度，将血友病纳入救助范围。目前河南省医保和郑州市医保目录中均列有八因子。据郑州市医保中心负责人介绍，参保血友病人只要住院后，都可以按规定比例报销。但医院里只有进口的重组八因子，200单位就要1000多元，它还不在河南省医保药品目录内，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血时，只需尽快输入八因子，根本不需要住院，医保制度就更管不了了。

哪种方法最安全，见效最快，副作用最小，花钱又最少。哪种方法最好。医药治疗的适宜路线显然是存在的。卫生行政部门怎么来选择并确定“成本低、健康效益好的卫生干预重点及适宜的技术路线”应该是一项重要任务。

然而，医保这项重要的社会保障措施，目前是一个破碎的“拼图”状态，将公民分为“城里人”、“乡下人”，“国企的人”、“非国企的人”，分为“有工作的人”和“没工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八个等级，先区别不同人群，再按不同地区，实行不同政策。对“城里人”的医疗保险，现行体制下又被分割为“医疗”和“保障”两个切块，分别由两个行政部门管理，且这两部门都没有关于绩效的概念：钱花出去了，效果怎么样?两个部门都不再过问。

在没有效益评估的状态下，用医保来支付医疗费用，是否会诱发过度医疗，使费用激增?是否会导致“不管该不该花的钱，都要花到报销线以上”?太原一位卫生经济学专家说，从理论上讲，这个风险是存在的。原因很简单：城镇医保中心是劳动厅的附属机构，新农合是卫生厅的附属机构，它们仅是代全社会管理这笔资金，最大责任是让这些钱“使用合乎规范，不出事”，而没有动力让其“发挥最大效益”。而且，每年花出医保基金越多，政绩越大，因此不会管有多少支出

被滥用。从医院方面讲，不管医药费由医保出还是个人出，出得越多他们获得的利润就越高，这才是硬道理。那么，既然医保肯为部分医疗费埋单，医院当然乐见其多买。患者在专业性极强的医疗领域，没有判断能力，也就没有选择能力。在“花大伙的钱，治我的病”的心态下，被诱导需求的可能性几乎是百分之百。因此，医保基金被滥用很难避免。

记者从权威机构查到这样两组数据：2008年，山西省各综合医院，平均每个出院病人的住院费用是4633.29元，每人每天平均的住院费用是457.68元。2008年，山西省城镇职工医保平均每个出院病人的住院费用是7266元，平均每人享受医保报销5108元，报销率为70.3％。

以疗效为中心

10多年来，城乡医保通过补助需方的方式，向卫生事业投入巨量资金，这些资金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群众健康水平是否得到相应提升?迄今为止没有一个部门算过这个“账”。在山西省卫生厅，查不到全社会每年发生的“卫生总费用”等关键指标，而在疾控管理部门，也没有反映公民健康水平的完整指标体系，关于人均预期寿命、孕产妇死亡率、重大与高发疾病发病情况等无法系统提供；山西省卫生厅的人员告诉记者，他们那儿只有一个全国第三次“死亡人员死因回顾”的调查结果。

目前，卫生部统一要求全国卫生系统建立“绩效评价体系”，包括各省、市、区卫生厅与下级各医疗卫生单位建立“直报网”，但因为体制隔膜、口径不一等，某些数据无法收集。有了完善的绩效评估体系，即可对“投入一效益”进行评价，也就可以对医保基金的使用效率进行评价，从而进行调控。

同时，一个以疗效为中心，欲对现有医保制度进行大幅修正的业内意见也在酝酿中。主要是针对现行制度“鼓励浪费”的倾向“动刀子”，提出“总额预付，单病种限价”的制度设计思路。简言之，就是对一些常见病、多发病的治疗进行成本调查，制定出一个全社会平均价，在达到同等疗效的前提下，鼓励医生以最低的成本去治病。行内人士透露，中央有关部门一份征求对医保制度修正意见的电文，已发至各地相关管理部门，如何使用医保实现效益最大化?正是上上下下都日益关切的问题。

(责编　许圣如)