医保和医疗衔接途径讨论

一、中国城乡医保体系衔接的相关理论探讨与实践

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度(以下简称城镇职工医保)，2003年开始实行新型农村合作医疗保险制度(以下简称新农合)试点，并于2007年启动城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)试点，由此我国建立起覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。

近年来，国内学者对城乡医保制度统筹衔接问题进行了广泛研究。综合来看，现有研究集中在以下几个方面:(1)城乡医保制度对比分析。姚蕾(2006)、仇雨临等(2009)从医疗保险资金供给机制、医疗卫生服务的公平性、可及性以及费用负担、管理体制和保障水平等方面对城乡医保制度进行对比分析，认为居民医保体系呈现出明显的城乡二元分立态势;(2)统筹城乡医保制度发展思路研究。仇雨临等(2009)基于城乡医保体系的二元三维态势，认为城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同，实现以城乡居民健康受益为导向的国民健康保险制度。米红等(2008)从全国医保体系发展的宏观局势出发，提出了我国社会保障体系从覆盖城乡的社会保障体系、东中西部大区域城乡衔接的社会保障体系到全国范围内衔接的社会保障体系的“三步走”战略思想;(3)国内各地统筹城乡医保体系实践经验总结。葛红林(2009)、梁平(2010)、仇雨临等(2010、2011)对昆山、镇江、成都和重庆等典型地区的城乡医保制度衔接进行了实证分析，顾海等(2009)、李春根(2010)则分别对江苏省和江西省城乡医保制度统筹状况进行了分析，吴君槐(2011)以长江三角地区城乡医保制度衔接必要性以及现状进行了分析;(4)国外统筹城乡医保制度经验借鉴。党敏恺等(2009)以瑞典、英国、芬兰、日本和法国为例分析了发达国家3种典型的城乡医保衔接模式，即形式和内容完全一致的城乡“统一模式”、城乡制度分立但内容有统有分的“有差别的统一模式”和制度形式各异但实质无差别的“专门模式”，并结合我国的现实情况，建议我国采取“有差别的统一模式”。张再生和赵丽华(2009)则对英国、德国、日本等国家统筹城乡医保制度的经验进行总结，得出以下结论:城乡统筹的时间与各国的经济发展水平密切相关，政府在统筹城乡中承担的责任与其制度理念相融合，城乡统筹中的经费来源和支付范围取决于各国的经济发展水平，城乡统筹医保制度建设与法律制度建设密切相关。

以上研究指出不同城市应该根据该地特点和经济水平，选择不同的统筹模式，最终实现城乡医疗保障一体化。根据各地经济发展情况，实行分步走战略是实现城乡医保制度衔接的现实选择。由于目前城镇职工医保、城镇居民医保和新农合在覆盖对象、筹资来源、保障水平、医疗服务的需求与供给以及管理体制上有许多不一致的地方，因此在建立城乡一体化的医保体系过程中，需要坚持循序渐进，逐步推进的原则。具体来看:第一步实现城镇居民医保和新农合的衔接，所有城乡“农业”与“非农业”人口中的非从业人员全部纳入城乡居民医保制度，实现二险合一，将3项制度整合成城乡居民医保与城镇职工医保两项制度并存;第二步则是在逐步缩小城乡居民医保和城镇职工医保缴费水平和待遇水平差距的基础上，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度。分两步走实现城乡3大基本医疗保险制度的衔接是在我国基本医疗保险城乡二元化、我国城乡和地区经济发展水平差距较大等背景下的现实选择。

从统筹城乡医保体系的改革实践来看，经济发达的沿海地区较早进行了城乡医疗保险制度衔接试点，以东莞、佛山、上海、镇江、太仓等城市为典型，此外西部城市重庆和成都在统筹城乡改革和发展的背景下启动了城乡居民医保制度一体化改革试点。武汉市作为中部经济发展水平较高的大城市，在1998年建立城镇职工医保、2003年建立新农合的基础上，2007年又启动了城镇居民医保试点，标志着武汉市社会基本医疗保险实现了对城乡居民的制度全覆盖。但是随着经济水平的提高和城市化进程的加快，城乡分割的基本医疗保险制度一方面制约了城乡居民流动;另一方面，由于城乡医疗资源分配不均，缴费负担、待遇水平等方面的较大差异，极大地降低了全民医保制度的公平性。

基于以上现实考虑，近年来武汉市不断探索城乡社会基本医疗保险体系的衔接方案。笔者有幸于2011年6月参加武汉市城乡医保制度衔接方案的论证工作。通过与武汉市城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构工作人员进行深度访谈，并在武汉市远城区蔡甸区开展实地调研，笔者对武汉市3大医保制度有了详尽的了解。本文正是在方案论证、深度访谈和实地调研基础上形成的。随着城镇化进程的加快，统筹城乡医保体系将是城镇化进程中迫切需要解决的问题，本文着重分析武汉市城镇居民医保和新农合制度，进而探讨两项制度的统筹发展路径，以期对全国其他地区统筹城乡医保体系的改革实践提供思路。

二、中国城乡基本医疗保障二元化现状

我国基本医疗卫生服务仍然存在着明显的城乡二元性，其二元性体现在城乡医疗资源分配、城乡医疗资源使用效率以及城乡居民医疗保健支出等方面。

(一)城乡医疗资源分配不均

医疗资源的分配状况直接影响到医保参加者获得医疗服务的难易程度，反映了参保者的机会公平和条件公平。如表1所示，市、县和农村每千人口卫生技术人员数基本处于不断上升的趋势，但是市、县和村每千人口卫生技术人员数存在着较大的差距:县每千人口卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员数的比值自2004年起不断降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千农业人口乡村卫生技术人员数占市每千人口卫生技术人员的比值更低，2010比值仅为19．16%;每千农业人口卫生技术人员数占县卫生技术人员数的比值也较低，不足50%。这表明，随着经济的发展和城乡居民医疗服务需求的增加，我国每千人城乡卫生技术人员的供给也在增加，但增长并不平衡，每千农业人口卫生技术人员数远远低于市、县每千人口卫生技术人员数。

(二)医疗资源使用效率差距较大

从医疗资源实际利用率来看，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率一直低于医院病床使用率，且在2007年以前乡镇卫生院病床使用率远远低于社区卫生服务中心和医院病床使用率，城市和农村居民在医疗卫生服务的利用方面仍然存在着明显的差距(表2)。

(三)城乡居民医疗保健支出差距大

从医疗保健支出数据来看(表3)，城镇居民医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出比值与农村居民医疗保健支出占农村居民人均年消费支出比值较为相近，约为7%，由此可见城乡居民医疗保健支出相对水平较为接近。但是城乡居民医疗保健支出绝对水平差距较大，从农村居民人均医疗保健支出占城镇居民人均年消费支出的比值来看，1990年该比值为73．93%，1995－2010年期间，该值一直保持在30%左右，表明农村居民人均医疗保健支出约为城镇居民人均医疗保健支出的1/3。这充分表明城乡居民由于收入水平的约束，在医疗保健支出方面也存在着明显的差距。覆盖城乡居民的全民基本医疗保险制度的建立是我国医疗保障发展过程中的一大历史性突破，但是城乡二元化的基本医疗保险制度极大地制约了全民基本医疗保险制度在促进基本医疗保障公平方面的作用。随着城市化进程加快，人口结构以及职业身份变化加快，社会基本医疗保险制度在城乡、职业和地区之间的制度整合和政策衔接显得尤为迫切。

三、武汉市新农合和城镇居民医保比较分析

武汉市新农合和城镇居民医保制度在制度模式、覆盖对象和统筹层次、资金来源和待遇水平等方面都存在着差异，两套制度分立运行。由于武汉市新农合实行区级统筹，各区的新农合实施方案略有差异，因此以武汉市蔡甸区新农合方案为分析案例。

(一)制度模式

武汉市新农合制度实施之初，要求以户为单位参保，且建立了家庭账户，以大病住院补偿为主。家庭账户的设立有助于提高农村居民参保积极性，并且降低逆向选择性。但是由于家庭账户资金不具有互助共济性，造成资金结余沉淀。武汉市决定自2012年起新农合不再设立家庭账户，家庭账户有余额的可冲抵门诊或住院部分的个人自付部分，但必须在2011年12月31日前全部用完。自此逐渐建立起门诊统筹和住院统筹相结合的新农合制度模式。武汉市蔡甸区在此基础上，将新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和住院风险基金3部分。武汉市城镇居民医保实行门诊统筹和住院统筹相结合的模式，其中门诊统筹包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用，对门诊和住院医疗设置起付标准以及分级报销比例。武汉市新农合由“家庭账户+大病住院统筹”模式向“门诊统筹+住院统筹”模式转变，与城镇居民医保“门诊统筹+住院统筹”的模式基本一致，为两项制度的衔接准备了基础。

(二)制度覆盖对象及统筹层次

武汉市新农合覆盖对象为农村居民，农村居民以户为单位参保。武汉市城镇居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，具体对象包括:各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民、18周岁及以上的非从业居民、未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。由此可见，两项制度按照户籍制度划分覆盖对象，分别覆盖农村居民和城市居民中未纳入城镇职工医疗保险覆盖对象的部分群体。目前武汉市的城镇居民医保由社会保障行政管理部门主管，新农合则由卫生部门主管。在统筹层次方面，武汉市新农合仍然停留在区级统筹，城镇居民医保实行市级统筹，但是远城区则仍然实行区级统筹。新农合和城镇居民医保分散化的管理体制以及较低的统筹层次，制约了医保关系的转移接续以及制度的衔接。

(三)筹资来源

新农合和城镇居民医保在资金筹集方面具有较大的相似性，新农合实行个人缴费、集体扶持和政府补助的多方筹资模式，城镇居民医保则实行家庭(个人)缴费和政府补助，个人缴费和政府财政补助是新农合和城镇居民医保的两大主要资金来源。但是在财政补助总额、补助标准以及各级财政投入分担状况方面仍然存在着区别，表现在:对于新农合参保群体，按照统一的标准对参保个体进行补助，主要由中央财政和省级财政承担财政支付责任;而对城镇居民医保参保群体则按照人群的不同进行分类补助，如对中小学生、非从业居民、未领取退休金的60周岁及以上老人采取不同的财政补助标准，主要由市级财政和区级财政承担支付责任。从表4数据可知，武汉市蔡甸区新农合参保个人缴费标准为30元/人•年，中央财政、省级财政、市级财政和区级财政的补助标准分别为60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各级财政补助总额为155元/人•年，其中67．7%的财政补助资金来源于中央财政和省级财政，市区两级财政补助相对较少。武汉市城镇居民医保缴费标准为420元/人•年，各级财政补助总额和缴费标准之间的差额由参保的城镇居民自己承担，各级财政对城镇居民医保参保对象实行普惠补助和重点补助相结合:对18周岁以上低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人实行全额补助，各级财政补助总额为420元/人•年;对低收入家庭60周岁以上的老年人的财政补助总额为370元/人•年;对18岁以下低保对象或重度残疾学生和儿童的财政补助总额为165元/人•年;对其他参保城镇居民的财政补助总额为80元/人•年。由此，新农合和城镇职工医保的财政补助资金都来源于中央财政、省级财政、市级财政和区级财政，但是各级财政负担差别较大，如何协调各级财政对城乡居民医保制度的财政补助是两大制度衔接过程中需要解决的重要问题。

(四)待遇水平

目前，武汉市新农合和城镇居民医保都实行门诊统筹和住院统筹相结合，在门诊统筹报销方面较为接近，但是，在住院统筹报销起付线和报销比例方面仍然存在着较大差异。在门诊统筹方面:新农合门诊报销比例约为20%～30%，年封顶线约100元～300元;城镇居民医保居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病，一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的300元及以下的普通门诊医疗费用，居民医保基金支付30%，300元以上的费用，由个人自理。在住院统筹方面，新农合和城镇居民医保规定的各级定点医疗机构起付线和报销比例都存在着较大差异。由表5可知，目前武汉市新农合参保者在区级医院就医，起付线和城镇居民医保参保者一致，但是报销比例要低5%;在市属二级定点医院就医报销的比例比城镇居民医保的报销比例低10%～15%左右，且起付线要高;转诊至市属三级定点医院时，起付线高于城镇居民医保，但是报销比例基本一致。目前对新农合参保者转诊至市属医院就医，进行起付线和报销比例的限制，主要在于引导新农合参保者充分利用基层医疗资源。但是对城镇居民和农村居民实行差别化的起付线和报销比例的规定不利于农村居民同等地利用城市的医疗资源和卫生服务。

四、新农合和城镇居民医保统筹发展方案设计

随着新农合和城镇居民医保制度的逐步发展和完善，建立城乡居民医疗保险体系具有现实意义。具体来看，可以通过以下方面的改革，实现城乡居民医保制度的衔接。

(一)取消“农业户口”和“非农业户口”的界限，建立统一的城乡居民医疗保险制度

随着武汉市新农合家庭账户的取消，城镇居民医保和新农合都实行“门诊统筹+住院统筹”的模式，这为建立城乡居民医保制度奠定了基础。将城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度，并在管理机构、统筹层次、信息网络建设等方面实行配套改革。首先，合并城镇居民医保和新农合经办机构为城乡居民医保经办机构，作为社会保障管理部门的下属二级机构。其次，在城乡居民医保制度衔接过程中，应逐步提高城乡医疗保险基金的统筹层次，实行市级统筹，将财政拨付资金以及居民缴费形成的医疗保险基金在全市范围内调剂使用，提高对城乡居民的医疗保障水平。此外，对新农合网络系统与城镇居民医疗保险网络系统进行整合，使家庭持有“新农合证”向每人持有居民医保IC卡过渡，这样便于份信息识别和医疗费用实时结算。在城乡居民全部实现个人医保IC卡管理后，借鉴职工医疗保险全省联网经验，实现凭卡异地就医，异地监管，异地结算，异地代缴，建立起统一的社会医疗保险信息化管理平台。

(二)统一管理各级财政补助资金，建立多档次的个人缴费标准

城镇居民医保和新农合财政补助来源和标准的差异直接制约着城乡居民医保制度的有效运转。在统一城镇居民医保和新农合为城乡居民医保制度时，保持现有财政补助来源不变，即根据目前城镇居民医保和新农合财政补助标准和城镇居民医保和新农合参保人数计算各级财政补助总额，将两部分资金汇总，作为城乡居民医保财政补助资金收入来源，由城乡医疗保险管理机构在城乡居民医保制度参保群体中统一调配使用。而在财政补助支出方面，目前城镇居民医保人均缴费标准为420元/人•年，其中根据参保群体不同进行分类补助，最低补助档次为80元/人•年，则该部分群体需由个人缴费的部分为340元/人•年;新农合则实行统一补助标准，财政补助额为155元/人•年，个人缴费为30元/人•年。在建立统一的城乡居民医保制度时，需逐渐提高对除低保群体、60岁以上人群以及残疾人等对象之外的一般城镇居民的财政补助标准，实现一般城镇居民财政补助标准与新农合人均财政补助标准的统一。此外，逐步提高新农合人均缴费标准，建立统一的、分档次的城乡居民医疗保险缴费档次，实现与一般城镇居民个人缴费档次的对接。通过保持现有财政补助口径不变，将城镇居民医保和新农合各级财政补助资金归总，由城乡居民医保管理机构统一管理，该方式既能保证各级财政补助不减少，同时为进一步统一城镇居民和农村居民财政补助标准准备了条件，是破解目前城镇居民医保和新农合各级财政补助标准不同难题的较好方式。此外，建立分档次的个人缴费标准，逐步实现城乡居民财政补助标准和个人缴费标准的统一。据2011年武汉市深化医药卫生体制改革工作会议上公布的消息，武汉市居民参加城镇居民医保获得的补助将提高到200元/人•年，参加新农合获得的补助将增长到235元/人•年。①由此可见，武汉市城镇居民和农村居民参加基本医疗保险获得的财政补助标准差距将进一步缩小。

(三)提高医疗资源使用效率和医疗保险待遇水平

1．整合城乡医疗服务机构

农村卫生资源的匮乏是当前农村医疗保障水平低下的根源所在。在实现医疗资源共享的过程中，不再按照新农合划分区级、市属以及省属医院的分类，而按照国家《医院分级管理办法》评定的一级、二级以及三级进行分类，统一城乡各级定点医疗机构为街乡镇卫生院、一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构四类，其中社区卫生服务中心纳入一级医疗机构。通过城市大医院和农村基层医疗机构之间的协同合作，职责分工，充分发挥城乡医疗机构的优势，调动各级医疗机构的积极性，实现城市和农村医疗资源的共享。

2．调整城乡医疗保险报销比例，引导居民合理利用医疗资源

在建立市级统一的城乡医保制度之后，城乡居民可以自由选择统筹范围内的各级定点医疗机构。通过对各级定点医疗机构设定不同的起付线和报销比例:一方面，进一步提高社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构的报销比例，引导城乡居民充分利用基层医疗卫生服务资源;同时在“大病”治疗方面，允许大病跨区治疗，使得城乡居民能够充分利用统筹范围内的优势医疗资源。具体如表6所示，维持街乡镇卫生院和一级医疗机构起付线不变，报销比例分别提高至90%和85%;将二级和三级定点医疗机构的起付线标准提高至新农合相应标准，而报销比例基本维持在城镇居民医保对应水平，由此引导城乡居民充分利用基层医疗卫生服务资源，同时保障城乡医疗卫生服务的公平性。