中医药治疗脂肪肝的临床研究进展

[关键词] 脂肪肝；中医药；研究进展

[中图分类号] R256.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-025-03

脂肪肝是现代社会的常见病、多发病，是由于多种病因导致肝脏脂肪代谢紊乱所致的一组综合征。肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%，或在显微镜下每单位面积含有脂肪滴的肝细胞超过30%，就称之为脂肪肝。脂肪肝是多种原因引起的肝脏脂肪变性，进一步发展可导致脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化,甚至肝癌的发生，其肝纤维化发生率达29%～39%，肝硬化发生率为8%～31%[1,2]。脂肪肝已成为继肿瘤、心脑血管疾病等威胁人类健康的又一大类疾病，因此，研究脂肪肝的发病机制及防治具有重要意义。本文查阅了近10年来有关方面的文献资料，现将中医对脂肪肝的认识及治疗进展综述如下：

1病名的认识

中医学中无脂肪肝病名，根据其临床症状及体征，归属“胁痛”、“积证”、“肥气”、“瘕”、“肝着”、“痰浊”等范畴，《素问・藏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹”，《灵枢・邪气脏腑病形篇》曰“肝脉微急为肥气，在胁下若覆杯”，说明肝之积块在胁下，状如覆杯，名曰肥气，指出了病位、症状、病名。

2发病率及流行病学

近年来，随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变、检测手段的进步以及保健意识的增强，脂肪肝的检出率呈逐年增高的趋势。郅淑棉[3]对某大学教职工脂肪肝调查：3 027名教职工脂肪肝的检出率为10.41%，检出率随年龄增长而增加，男女检出率差异显著，男性有低龄化发病趋势。刘朝晖等[4]应用B超检测1 832例20～63岁武警某部人群，脂肪肝检出率为12.5%。范建高等[5]通过随机多级分层整群抽样对上海市3 175例成年居民进行流行病学调查，结果显示性别及年龄调整后上海市成年人脂肪肝患病率为17.29%，酒精性肝病和NAFL（非酒精脂肪肝）的患病率分别为0.79% 和15.35%。无论是男性还是女性，脂肪肝患病率均随年龄增长而增加，50岁之前男性脂肪肝患病率显著高于女性，而50岁以后女性脂肪肝患病率显著高于男性。

总之，当前酒精性肝病的患病率居高不下，而NAFL的患病率在不断攀高，我国脂肪肝的发病率为5.2％～11.4％。所处地区经济越发达，脂肪肝发病率也越高，且发病渐趋低龄化，并已成为发达国家和地区的第一大肝病，在我国亦有望成为慢性肝病的首要病因。

3病因病机

脂肪肝的病因中医多责之于七情郁结，饮食内伤和酒食失节，过度肥胖，或情志失调，或少劳安逸，或感受湿热疫毒，或久病体虚以及食积、气滞、疫气等而引发本病。叶未设[6]指出脂肪肝的发病机制与中医理论中的痰、瘀、湿、积密切相关。发病部位主要责之于肝脾两脏，肝失疏泄，肝血瘀滞;脾失运化，痰浊内生，痰瘀互结胁下而成。潘丰满等[7]根据脂肪肝的临床特点，认为痰湿、瘀血为形成脂肪肝的病理关键，提出脂肪肝是由多种原因导致肝、脾、肾三脏功能失调，痰湿、瘀血内生，停积于肝而成。其病位在肝，与脾、胃、肾密切相关，属本虚标实之证。宋清武[8]认为该病病机为肾阳不足，肾失气化，不能助肝疏泄，津液不布而生脂膏、痰浊。马晓燕等[9]根据过食肥甘厚味，嗜酒无度是脂肪肝主要病因，其病机可概括为气、虚、痰、湿、淤、积、热、气滞等，其中以气虚为病理基础，提出脂肪肝“气虚痰毒”病机假说的研究思路。吴茂林[10]认为肝脾失调是脂肪肝形成的病理基础，痰瘀胶结是脂肪肝形成的重要病理关键。

综上所述，在病因病机的认识上各医家的见解不尽相同，但目前大多数学者认同本病病位在肝，与脾、胃、肾等脏腑功能失调密切相关，本病当责之于痰、湿、瘀，因肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。究其病机，多为湿阻、热蕴、痰凝、气滞、血瘀、食积等，致肝胆失于条达，气血运行不畅所致，为标实之证。也有学者认为本病与机体气血亏虚、肝失调养及肾精亏耗、水不涵木有关。

4治疗

4.1辨证施治

辨证施治时中医理论的精华，在脂肪肝的证治中显效卓著。曹建春[11]按中医辨证论治脂肪肝分为三型：① 痰浊中阻型，方用二陈汤合三子养亲汤加减。②脾气虚弱型，方用参苓白术散加减。③气滞血瘀型，方用血府逐瘀汤加减。总有效率93.3%。治疗组各证型中，痰浊中阻型疗效最好，脾气虚弱型次之，气滞血瘀型最差。谢跃藩等[12]将脂肪肝分如下五型辨治：痰湿阻络型，以二陈汤为基本方；肝郁气滞型，方选柴胡疏肝散合金铃子散加减；肝郁脾虚型，以逍遥散合四君子汤加减；痰瘀互结型，消瘰丸合化积丸加减；肝肾阴虚型，一贯煎加减以滋补肝肾。王利军等[13]把脂肪肝分为六型：肝郁气滞型，方用逍遥散或柴胡疏肝散加减；肝胆湿热型，方用小柴胡汤合茵陈汤加减；痰湿内阻型，方选平胃散合二陈汤加减；瘀血阻络型，方选膈下逐瘀汤加减；肝肾阴虚型，方选滋水清肝饮加减；脾肾亏虚型，方用四君子汤合真武汤加减。

4.2专方治疗

中医复方的治疗方法主要有健脾、益肾、疏肝、活血、祛瘀、利湿等。许多学者在脂肪肝的防治方面进行了对基础方加减或专方的研究。

4.2.1 疏肝健脾法中医学认为：肝主疏泄，脾主运化，若肝失疏泄，脾失健运，则生痰湿。故痰湿的形成与肝郁脾虚关系最为密切。因此，疏肝健脾是治疗本病的重要原则。朱初良等[14]采用疏肝健脾活血法，以柴胡12 g，枳壳10 g，白芍、白术、茯苓、赤芍、郁金、泽泻、党参、昆布各15 g，山楂20 g，薏苡仁30 g，三七粉2 g为基本方治疗脂肪肝50例，总有效率88%。杨少军等[15]用疏肝化脂胶囊(柴胡、山慈菇、泽泻、山楂、丹参、土鳖虫、黄芩、法半夏、决明子)治疗脂肪肝200例，与口服血脂康胶囊治疗80例比较，总有效率分别为94%、75%，两组比较有非常显著性差异(P＜0.01)；

4.2.2祛痰化湿法脂肪肝因嗜食肥甘厚味，损伤脾胃而滋生痰湿；内因肝肾功能失常而致痰浊互结，故祛痰化湿为治疗本病的重要原则之一。刘三都[16]以化湿祛痰法，用苗族药肝脂灵胶囊(茯苓、泽泻、银杏叶、赤芍、草决明、丹参、绞股蓝、柴胡)治疗高脂血症性脂肪肝65例，与卵磷脂治疗65例作对比。总有效率两组分别为84.6%、44.6%；两组比较有高度显著性差异(P＜0.01)。段立峰[17]自拟化浊清肝汤(胆南星、泽泻、法半夏、 姜黄、莪术、郁金、川芎、制大黄、生山楂、荷叶、决明子、葛根等)治疗脂肪肝，对照组用多烯康治疗，总有效率分别为76.9%、60.0%，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

4.2.3活血化痰法饮食失节、情志郁结导致肝郁脾虚，痰湿瘀滞，瘀血内结，故痰、湿、瘀为本病的主要病理因素。故以健脾疏肝、祛瘀化痰为治疗脂肪肝的又一重要原则。党中勤等[18]用十味肝脂康胶囊(姜黄、海藻、泽泻、山楂、三七、青皮、茯苓、金钱草、大黄、决明子)治疗痰瘀内阻型非酒精性脂肪肝50例，与口服东宝肝泰片治疗50例作对比观察，结果两组总有效率分别为94%，74%，有显著性差异(P＜0.05)； 朱红英等[19]用化痰祛瘀、调肝健脾法治疗脂肪肝60例临床观察，治疗组使用化痰祛瘀，调肝健脾方药（制半夏、陈皮、枳实、桃仁、柴胡、决明子各10 g，茯苓、赤芍、制首乌各15 g，当归、生山楂、泽泻各12 g，丹参、毛冬青各24 g），对照组用非诺贝特，两组总有效率分别为80%、65%，两组比较有显著差异(P＜0.05)。

4.2.4清热利湿法内因饮食失节，损伤脾胃，湿热内生，郁蒸肝胆或外感湿热之邪，阻滞气机。肝失疏泄、困遏脾胃，均可致湿热瘀阻于肝脾，故清热化湿法也为脂肪肝的治疗法则之一。贾孟辉等[20]以清热利湿、降浊化脂法，应用自拟茵陈蒿汤加味(茵陈、栀子、大黄、山楂、陈皮、泽泻等)治疗脂肪肝58例，有效率91.38%。周玉琴等[21]采取清热利湿法，自拟消脂复肝汤(茵陈、连翘、泽泻、虎枝等)治疗脂肪肝32例，有效率93.7%，优于对照组(地奥脂必妥)30例、50.0%(P＜0.01)。

4.2.5活血化瘀法肝郁气滞则易致血瘀，而气虚亦可致血瘀，故血瘀轻重程度常是疾病进展程度的标志之一。即所谓“久病则瘀”。临床观察表明，脂肪肝发展致肝纤维化、肝硬化阶段，则血瘀征象尤为明显。因“痰瘀同源”，故在活血化瘀基础上，佐以利湿化痰，意在标本同治。李进[22]用活血化瘀佐以化痰利湿治疗脂肪肝60例，药用丹参、生山楂、海藻、泽泻，随症加减，总有效率90%。李毅等[23]用活血化瘀法，自拟五虫方(水蛭、蜈蚣全蝎、乌梢蛇、僵蚕、蚕蛹)治疗脂肪肝128例，与舒肝丸和丹参片治疗的32例进行对照，总有效率分别为86.7%、28%；两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

4.2.6益肾护肝法“肾者水脏、主津液”，体内的津液输布和排泄有赖于肾的气化功能，故肾为痰之本源。又因“肝肾同源”实际为“精血同源”，故肾精亏损可致肝血不足，而致肝肾阴虚。故益肾护肝法为治疗本病的又一重要法则。李彩霞等[24]采用补肝肾活血消脂方治疗脂肪肝36例，药用黄芪、丹参、海藻各30 g，白术20 g，山芋、西杞、寄生、桃仁、鳖甲、丹皮、白芍、酸枣仁、醋柴胡各10 g，生山楂30 g，总有效率83%。陈国新[25]以六味地黄丸加味治疗脂肪肝64例，采用基本方化裁（山萸肉、茯苓、山药、枸杞子、熟地、丹皮各12 g，泽泻、首乌、焦山楂各30 g），总有效率91%。

4.3中西结合治疗

邵刚[26]在应用中药联合硫普罗宁治疗酒精性脂肪肝疗效观察中，中药为白芍、决明子、茯苓、枸杞子、女贞子、山楂、丹参、何首乌各15 g，泽泻、柴胡、郁金，银杏叶、陈皮各10 g，甘草6 g，随症加减，同时联合硫普罗宁静滴，结果总有效率91%。宋运田[27]运用凯西莱联合中药治疗脂肪肝40例，服用凯西莱，同时服用调脂保肝汤：草决明15 g，生山楂30 g，丹参30 g，赤芍15 g，泽泻15 g，茵陈15 g，五味子9 g，甘草6 g；并随症加减，总有效率95%。张敏芳等[28]采用祛脂汤(丹参、山楂、何首乌、决明子、郁金、苍术等)与西药藻酸双脂钠治疗脂肪肝35例，总有效率为91.4% 。邝秀英[29]用疏肝健脾、化痰祛瘀中药（由黄芪、白术、柴胡、白芍、薤白、泽泻、橘皮、郁金、丹参等组成)联合普伐他汀治疗代谢综合征合并脂肪肝，与对照组服用普伐他汀进行疗效观察，总有效率分别为87.28%、46.67%。

4.4单味药应用

20世纪80年代，在研究中草药的抗高脂血症作用时，发现不少单味中草药，如丹参、泽泻、山楂、郁金、姜黄、首乌、枸杞子、决明子、茵陈等具有良好的抗脂肪肝之功效，中药在防治脂肪肝的实验研究方面已取得了一定成就。现代药理研究证实，这些药物除具有抗脂肪肝功用外，其作用机制涉及减肥、调脂、抗氧应激及脂质过氧化等方面，中药无论单体还是复方都具有显著的抗脂肪肝效果，同时可调整血脂。另外尚能有效提高机体抗氧化能力，防止脂质过氧化损伤，保护肝细胞等。苏菁等[30]从单味药进行分类综述，结果柴胡、山楂、何首鸟、丹参、枸杞子等多味中药有明显的抗脂肪肝作用，其作用机制主要表现为抑制脂肪吸收，促进其转化，保护肝细胞膜等。总结15年来国内有关脂肪肝多篇报道，临床经验选药出现频率最高的4味药为：首先丹参、柴胡山楂、泽泻、(＞75%)，其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(＞45%)，再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、莱菔子、荷叶(＞25%)。

5存在问题及展望

围绕脂肪肝的如何治疗，现代医家从不同角度进行了尝试，提出一系列较为有效的方法，从辨证论治到专方专药，从20世纪80年代开始的单味中草药抗脂肪肝的研究到20世纪90年代中药复方研究的兴起，中医界对于脂肪肝的理论认识和实践活动处于“百花齐放、百家争鸣”的发展阶段，中医药在脂肪肝防治方面表现出广阔的发展前景， 但也存在着许多问题：①各家对脂肪肝病因病机的认识不一，辨证论治也多停留在各自的经验积累上。②脂肪肝的中医病名归属、诊断标准、辨证分型与疗效评定标准不统一。③临床研究病例纳入标准不够严格，观察指标不够客观等。各家认识的不一及经验的差异，使得脂肪肝较难有统一的诊断标准及辨证论治标准，故临床研究纳入标准就难以严格。④以汤剂为主，临时制备，服用不便，且规格、质量难以统一。脂肪肝是一种慢性疾病，用药周期长，选用汤剂显然不太合适，胶囊或颗粒剂是脂肪肝临床和科研用药剂型的发展趋势。建议在今后的工作当中，首先要尽快建立统一的辨证分型标准，使辨证论冶规范化，更好地指导治疗；其次，要进一步探讨脂肪肝的中医发病机制，除了肝与脾之间的相互作用外，还要注意肝、脾、肾、三脏的相互关系在脂肪肝的发病与治疗中的作用。加快药理环节及剂型的研究，临床和实验研究应与现代医学的研究方向接轨，以研究结果指导临床，发挥中医优势，使其疗效得到充分体现和认可。

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（收稿日期：2008-04-14）