超声心动图易漏诊的几种室间隔缺损

【摘要】目的：探讨超声检查工作中易出现漏诊误诊的几种室间隔缺损，总结经验，提高诊断准确率。方法：回顾我科3年来所有超声检查室间隔缺损的病例，与手术或者造影结果相对比，找出少见与常见的室间隔缺损类型超声图像特点的不同表现。结果：纳入研究范围的室间隔缺损病例653例，经手术证实病例248 例，导管造影病例177 例，介入手术228例。其中单发VSD600 例，多发VSD53 例。漏诊1 例。结论：1. 要系统、全面的观察心脏，做到多切面、多角度、多节段的分析；2. 彩色多普勒检查，要做到观察血流束数量、宽度、方向、路径；3. 要准确分析血流时相、持续时间，当遇到不能用正常的血流动力学解释的异常血流束时，要耐心分心，排除伪像，寻根求源。

【关键词】室间隔缺损；漏诊；超声心动图

【中图分类号】R224【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0039-02

室间隔缺损（VSD， Ventricular septal defect ）是最常见的先天性心脏病之一，也是我们超声医生比较容易诊断的一种先天性心脏病。即便如此，依然有一些特殊、少见类型的室间隔缺损会使我们防不胜防。因此，笔者会同我科全体人员回顾了我科3年来所有的室间隔缺损，特别针对一些少见易漏诊的室间隔缺损类型，分析了其超声图像特点，提出些许不太成熟的建议，供大家共勉。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2008.8――2011.12我科诊断为单纯室间隔缺损的全部病例，对这些病例进行追踪随访，经外科手术、导管造影证实或者介入治疗证实的病例纳入研究范围。研究病例653例，其中男 398例， 女255例，平均年龄11.3±2.6岁。

1.2 仪器与方法

仪器使用PHLIP IE33及GE VIVID 7彩色多普勒超声诊断仪。

1.3 方法

所有病例尽量保持在安静或睡眠状态下检查；不配合的婴幼儿给予水合氯醛口服镇静；

所有病例均进行多切面详尽的超声检查。超声切面包括（1）胸骨旁左室长轴、右室两腔心、肺动脉长轴、大动脉短轴、四腔心、五腔心切面；（2）心尖部三腔心、四腔心、五腔心；（3）剑突下四腔心、五腔心、大动脉短轴、系列短轴切面；（4）胸骨上窝切面。详尽的超声二维超声切面结合多普勒超声检查，既要观察二维回声失落，又要注意观察血流的方向、分流时相、走行、分流速度、分流位置等。弄清楚观察到的VSD及其与周围组织的关系。

对所有的VSD病例进行追踪随访。记录所有外科手术、心导管造影以及进行介入手术的VSD病例，纳入研究范围。将其结果与超声诊断描述及结论进行对比分析，找出少见室间隔缺损病例，对其超声图像特征进行分析讨论。

2 结果

自2008.8――2011.12我科诊断的单纯室间隔缺损1206例，纳入研究范围653例，男398 例 ，女255 例，平均年龄11.3±2.6岁。经手术证实病例248例，导管造影证实病例177 例，介入手术228例。其中单发VSD600例，多发VSD53例，漏诊1例。VSD各型发病情况见表1。

3 结论

超声心动图检查是先天性心脏病室间隔缺损检查最重要的检查方法，通过超声心动图检查，临床医生可以了解VSD的大小、数量以及和周围组织的关系，是临床术前评估病情轻重、手术难度以及预后最重要的检查之一。二维超声结合彩色多普勒血流技术多能对室间隔缺损作出准确诊断。超声心动图医生一定要多切面、多角度对病人进行详尽的检查，尤其注意察血流的方向、分流时相、走行、分流速度、分流位置等。

4 讨论

4.1多发室间隔缺损多发室间隔缺损相对单个VSD少见，但临床工作中我们还是会遇到，尤其是膜周VSD+肌部VSD。多发室间隔缺损时容易漏诊肌部的小缺损。在超声诊断检查时看到膜周部VSD，如果检查者经验不足，由于满足于已有的阳性结论而容易忽视肌部的小缺损[1]；如果膜周部缺损大，而且合并肺动脉高压，左向右分流速度低，甚至有右向左分流时，那么肌部小缺损更是容易被忽视。笔者曾遇到过一个多发VSD+动脉导管未闭合并重度肺高压的患儿，膜周的大VSD及动脉导管经手术治疗以后，患儿症状好转不明显，术后复查发现肌部多发细小VSD。事后分析原因，患儿肺动脉高压，到我院检查是已是重度肺高压，肌部细小的VSD已经没有或者很少分流，所以出现漏诊。二维超声结合彩色多普勒血流技术多能对大多数多发室间隔缺损作出准确诊断[2，3]，尤其是膜周部VSD合并肌部小缺损，所以检查者一定要多切面、多角度对病人进行详尽的检查。但是，即便是这样，有一种多发室间隔缺损我们还是很容易漏诊。这就是膜周部多发室间隔缺损，笔者曾遇到过两例这样的病例。一例是靠近主动脉瓣下方的两个平行的管道状VSD，二者相距很近，超声检查时只发现一个管道状VSD，但是在多切面检查是总感觉看到的管道状的VSD距主动脉瓣环的距离不同，当时经验少，而且患儿也不配合检查，经验认为位于膜周部的双孔VSD少见，于是就放过了。结果在做造影检查时，发现双孔管道状VSD，二者位于主动脉瓣下，且二者平行。造影后，笔者仔细重新做了超声心动图检查，在剑突下心尖五腔心显示到了不是很清晰的两束血流。事后分析，双孔VSD确实比较少见，且二者平行，超声检查时彩色多普勒血流容易有重叠现象，所以这种多发VSD超声是容易漏诊的。另外还有一例膜周部的双孔VSD，一个VSD靠近流出道，一个VSD靠近流入道，二者位于一个水平面，造影以及超声均显示是一个VSD，进行封堵后，显示仍然有分流，而且距离封堵器较远，和封堵器不在一个平面，进行第二次造影，发现靠近流出道部位还有一个VSD，临床医生给予第二次封堵，成功。超声复查两个封堵器位置良好，位于不同平面，一个靠近流出道，一个靠近流入道。最后，总结经验，认为多发室间隔缺损，膜周部VSD合并肌部室间隔VSD相对不容易漏诊，而膜周部双孔VSD，由于受血流方向与超声声束夹角影响，室间隔缺损与声束方向平行或重叠，左向右分流时，血流方向与超声声束垂直，彩色多普勒信号不易显示，容易漏诊。如果超声心动图检查时出现疑问，要和临床医生及时沟通，提示手术难度较大。

4.2 室间隔缺损合并/或右室流出道狭窄时，尤其室间隔缺损一般位于右室流出道狭窄下方，由于合并右室流出道狭窄，只是VSD水平左、右室之间压差相差不大，分流束不是很明显，所以室间隔缺损易误诊、漏诊。我们在观察彩色多普勒时如果二者合并存在，那么两束花血流很容易混在一起，很容易混乱。笔者曾遇到一个成年患者，在院外多次诊断室间隔缺损，而且临床听诊也支持该诊断。到我院进行超声心动图检查，发现血流束的方向不对，而且花血流只能在大动脉短轴看到，多切面检查，给出诊断：右室流出道狭窄。后经手术证实。笔者根据经验认为，在观察彩色血流时要仔细，注意血流的方向，虽然血流是混合的，但是仔细观察，仍然可以分辨出两束血流的方向是不同的，如果多切面分析仍分辨不出两束血流，那么结合二维图像特征，观察室间隔的连续性以及断端回声，也是可以避免误诊的。另外，笔者还认为，如果细心观察心脏继发改变，观察肺动脉增宽的程度，与室间隔大小不成比例，用血流动力学改变不能解释这种继发改变时，那么我们应该高度警惕合并畸形。

4.3 肌部室间隔缺损

肌部VSD只要全面检查，一般不会漏诊、误诊。但是以下的情况容易漏诊：①检查者经验不足，有可能忽略了复合畸形的存在，这个在多发VSD的讨论里已经详细论述过；②右室侧有异常肌束常遮挡/完全遮挡VSD ，加之肌部VSD细小，容易漏诊；③心尖部室间隔缺损由于收到肌小梁的的阻挡，缺损通道扭曲，分流血流束会改变方向，使左向右的分流束成为蓝色，且缺损细小，可导致漏诊；⑤受血流动力学的影响，在肺动脉高压时，双心室的压差接近，在解除肺高压之前容易漏诊小的肌部VSD；追踪随访，肺高压解除后，分流束速度增快，容易观察；⑥单纯下壁与后间隔交界处接近心尖段室间隔肌部小缺损，在四腔心或者五腔心时不易观察，而在剑下切面时容易看到；前、侧壁交界处室间隔肌部小缺损 在常规四腔心及五腔心时不易观察到，尤其缺损细小时，在短轴系列切面时注意观察，才不容易漏到。

4.4 高位室间隔小缺损 高位小VSD对于经验丰富的超声心动图医生来讲并不困难就，只要做到细心全面，应该不会漏诊。这里我觉得应该对比较年轻的医生讲几个注意事项：①干下型小VSD，一定注意和肺动脉反流相鉴别，注意血流束的时相、走形，鉴别开来时没问题的；②嵴内型小VSD要注意和主动脉瓣反流相鉴别，也是要注意观察血流束的时相、方向等，同时结合多切面观察。高位细小VSD，有时临床听诊是杂音也不明显，患者症状也不明显，所以对于这类VSD一定要细心检查，全面系统超声心动图诊断。

总之，我们在检查患者心脏是做到以下几个方面：1.要系统、全面的观察心脏，做到多切面、多角度、多节段的分析；2、彩色多普勒检查时，要做到观察血流束数量、宽度、时相、走形方向、路径，准确分析血流时相、持续时间，当遇到不能用正常的血流现象解释的异常血流束时，要耐心分心，排除伪像，寻根求源。3、超声检查前应做到详细询问病史、临床症状、体征以及其它辅助检查，力求我们的检查结果和临床相符，我们的诊断能解释临床症状、体征，用一元论诊断解释病情；相反，如果我们的诊断和临床症状完全不符合，那么我们首先检查自己的诊断，超声心动图检查不能只是看图说话，断章取义。

参考文献

[1] Bellomo R ， Baldwin l ， Cole L et al . Preliminary experience with high-volume hemofiltration in human septic shock [J] . Kindney lnt ， 1998 ， 66 （5） ： 5182-5184.

[2] Ronco C， Bellemo R，HomelP ，e ta1.Effects of different does in continuous venovenous haemofiltration on out-comes of acute renal failure[J]. A prespective randomized trial lancet . 2000，356（9223）：26-30.

[3] Ridker PM . High-sensitivity C-reactive protein potential adjunct for global risk in the primary prevention of cardiovascular disease [J] . Circulation ， 2001， 103 （13） ： 1813-1818.