神经内镜手术治疗高血压脑出血的临床应用研究

摘要：目的 探讨神经内镜手术治疗高血压脑出血的应用。方法 从2012年1月～2015年1月40例应用神经内镜治疗丘脑出血肿手术。结果 术后1wGCS评分从术前的5.9点至8.8分；术后3d头部CT扫描，85%以上的血肿清除。手术后，颅内感染3例，抗炎后患者恢复。6例死亡在术后1个月；其中因中枢性呼吸循环衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例随访半年，表明GOS半年提高4分。结论 神经内镜可以提高手术视野，提高高血压脑出血患者血肿清除率，提高治愈率。

关键词：神经内镜；脑出血；高血压

高血压脑出血是神经外科常见病，其中丘脑出血占12%左右。开颅血肿清除是高死亡率和高致残率。虽然内窥镜手术损伤小，但通道太窄，造成视觉有限，使血肿清除效果差。在这种情况下，我们使用聚丙烯材料，用于内窥镜手术操作视野好，应用粗吸管进入血肿腔。该方法可以有效地去除丘脑脑室内血肿，并迅速缓解脑室扩张现象

1 资料与方法

1.1一般资料 本组40例高血压脑出血患者，其中18例男患者，22例女患者；年龄39～ 69岁，平均60.1岁；入院GCS评分平均5.9分； 18例左侧血肿，22例右侧血肿；20例Graeb分级Ⅰ级，15例Graeb分级Ⅱ级，5例Graeb分级Ⅲ级。

1.2内窥镜通道是由聚丙烯材料制成，长10cm，管芯为14号Foley管。硬质通道外径为7mm，内径为6mm，2.7mm直径的内窥镜，吸引管2.5mm。

1.3病例入选标准 年龄

1.4手术方式 全身麻醉，气管插管，患者仰卧位，术侧肩垫软枕使头偏转60°。选择耳廓最高点向上和向后3cm为穿刺点。头皮切口，从这一点上钻孔，用骨钻将孔扩到一个直径1cm。14球囊导管置入硬质通道，前端留5mm在通道外，便于穿刺。Foley管气囊注水，导致硬质通道完全关闭。穿刺成功，Foley管引流并拔出气囊。内窥镜和吸管将进入血肿腔清除丘脑脑室内血肿。当活动性出血，拔出吸管，直径3mm的单极电凝吸引管进入血肿腔止血。血肿无活动性出血，在侧脑室引流管的脑室外引流术后2～3d。术后监测颅内压，并给予抗炎，止血和降低颅内压治疗。

2 结果

术后7d，40例高血压脑出血患者GCS评分为9.4分。术后2～3d给予头部CT扫描，85%以上的血肿清除，无继发性脑积水现象。术后颅内感染3例，给予抗生素治疗。6例死亡在术后1个月，术后1个月内的死亡率为15%，其中因中枢性呼吸循环衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例随访半年，表明GOS半年提高4分。

3 讨论

高血压丘脑出血一般分4种：背型，中央型，前外侧型和后外侧型。后外侧型居多，而血肿常破入侧脑室，会有占位效应和发生急性梗阻性脑积水。在脑出血发生后血肿周围脑组织损伤，主要包括两个方面：①通过脑组织压迫血肿占位效应，使周围的脑组织缺血、缺氧。②细胞毒性脑水肿由血液的降解产物引起的，并由于丘脑损伤，电解质及酸碱平衡紊乱等全身症状可进一步加重脑组织的损伤[1]。虽然传统的开颅清除血肿和血肿可减压较彻底，但也因为对周围脑组织损伤大，往往在30%以上的死亡率，致残率高。早期，快速，微创颅内血肿清除术是丘脑出血的治疗关键。由于对脑室出血合并阻塞脑脊液通路，容易引起急性梗阻性脑积水。不仅发生引流管阻塞、还可能发生颅内感染并发症，由于脑室内血肿停留太久导致脑室系统粘连导致梗阻性脑积水可能[2]。所以与脑室内出血治疗的主要目的是脑室内血肿的快速清除，减轻急性脑室扩张和使颅内压下降至正常水平。血肿常规内镜切除损伤小，但由于内镜的细使抽吸困难，血肿清除率一般在50%以下[3]。同时，由于视野的狭窄，无法准确观察血肿及脑组织的操作和界面，很难把握的尺度，容易引起继发性损害。此外，内窥镜手术是在传统的需水为介质的成像，易致出血，脑脊液混浊，视力模糊。我们使用硬通道血肿清除为手术通道，以空气为介质，允许较大的吸管（2.5mm直径）为血肿腔吸除血肿，效率大大提高。因为视野清晰，观察血肿及脑组织界面好，能减少损伤情况的发生。在活动性出血的同时，单极电凝止血吸引装置的应用是不难的。应用这种方法，在85%以上的血肿清除率，残余的小血肿可在2d内引流干净。手术除去大部分的血肿，损伤小，降低颅内压，使急性脑积水现象得到缓解，本组患者手术死亡率仅为15%，手术后6个月，GOS评分为4.0分，与传统的开颅手术和单纯内镜下血肿清除术相比具有明显的优势。只有7mm直径的硬通道，放置在术中不会对脑组织造成严重的损害。该材料是聚丙烯组合物，无毒、价廉，易消毒的一次性。可以作为常规仪器内窥镜手术。

参考文献：

[1] Adams RE， Diringer MN. Response to external ventriculardrainage in spontaneous intracerebral hemorrhage withhydrocephalus [J]. Neurology， 1998， 50： 519-523.

[2] 王纪军. CT引导锥颅软通道引流术治疗高血压脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志， 2011，16：689-690.

[3] Cho DY， Chen CC， Hseih PC， et al. Endoscopic surgery forspontaneous basal ganglion hemorrhage： comparing endoscopicsurgery， stereotactic aspiration and craniotomy in non-comatose patients [J]. Surg Neurol， 2006， 65： 547-556编辑/冯焱