奥巴马医改,看上去很美

“历经国会多年扯皮、官司打到最高法院、一场总统大选乃至玛雅预言的世界末日，都没能阻挡住它的脚步，‘平价医疗法案’——‘奥巴马医改’的关键内容就要实施了。”

这段美国凯撒家庭基金会推出的“奥巴马医改”动画片的开场白，说的正是10月1日开张的“健保交易所”在线平台，恰好与美国联邦政府非核心部门关门同时进行。

时隔17年，政府关门风波重演，正是在于共和党议员再度发力拦截“奥巴马医改”，不惜以此捆绑预算谈判。

这部全称为“患者保护与平价医疗法案”的医疗保险大动作再过两个多月就要进入全面实施阶段。然而，美国民调机构盖洛普公司10月15日最新民调却显示，50%的受访美国民众希望将医改法案或压缩，明显高于眼下38%想要保持或扩大医改法案的受访者。

这样不讨喜的局面，让看上去很美的“奥巴马医改”颇为尴尬。

事实上，医疗体系改革理应是美国的普遍共识。美国是唯一没有全民医保的发达国家，其庞大的医疗支出在发达经济体中稳居第一，却没有带来主要健康及医疗指标在发达经济体中的靠前排名，无怪乎美国医疗体系屡遭“吐槽”。

美国并不缺乏对全民医保的向往，但在过去一个世纪中的尝试并非一路平坦。从罗斯福、杜鲁门、肯尼迪再到克林顿，历任总统、尤其是总统的医改念头不是胎死腹中，就是惨遭挫败。

“奥巴马医改”若如愿以偿，将使3000万无保人士获得医保，还可降低美国医疗费用，向所谓“可承担得起的医疗”迈出前所未有的一大步。

然而，“奥巴马医改”的惠及群体却给这分看上去的美好打上了问号。首先，不足三分之一美国人依靠联邦政府资助或补贴的医疗保障项目老年保健医疗制度（Medicare）和医疗补助项目医疗保险卡（Medicaid）。前者主要面向老年人和残疾人，受医改影响不大；后者针对低收入人群，按照医改设计应扩大覆盖，但最高法院裁决须由各州决定是否参与。

其次，为了平衡增加的医疗支出，医改需要扩大投保人群基数，尤其是吸纳更多年轻、健康的人群投保。可以说，“奥巴马医改”成功与否的关键在于“强制医保”能否顺利实施。

自2014年1月1日起，没有医疗保险的人可以在“健保交易所”购买由政府提供一定补贴的医保产品，否则将在半年后面临罚款。

所以，“奥巴马医改”能否通过医保的吸引力和罚金的约束力，来留住新增的低收入投保人士成为关键。在“奥巴马医改”重点试点州加利福尼亚，64%符合资质的无医保人士势必将在保费、医保效果和罚金之间作出权衡。

此外，部分保险公司可能采取第一年压低保费扩大市场的策略，低收入人群能否在保费提高后继续投保也是疑问。

第三，大约一半美国人现已拥有私营医疗保险，保费多寡视各企业福利高低而定。只有那些雇主提供医保过于“抠门”的人群，可能从中医改中获益。但医改规定提供的基本服务中，有部分可能原本不在低档医保的覆盖范围之内。

值得重视的是，为实现医保覆盖面扩大，“奥巴马医改”要求50人以上大公司为每周工作30个小时以上的全职员工提供医保，否则面临罚款。

共和党阵营称，如此一来，美国企业会减少全职雇员、增加兼职雇员，扼杀就业。参议院少数党领袖麦康纳尔甚至讥讽“奥巴马医改”正在将美国变成“兼职雇员的国家”。

对不少美国人来说，即便没有工时缩减的风险，也并非毫无隐忧。“奥巴马医改”要为庞大的新增开支寻找来源，眼下大批中产家庭最担心的莫过于，自己会否为压力层层转嫁后增长的医保“埋单”。