奥巴马医改“阳谋”

这一场博弈，将决定载着梦想的奥巴马医改的攸关生死。

眼下，美国总统大选正如火如荼。为了争取拿到连任的门票，奥巴马使出浑身解数来助长人气，第一夫人米歇尔9月4日在代会上声泪俱下地为丈夫助阵――“改革是一场持久战，但请相信我们，任务会完成的。”就连前总统克林顿也重出江湖，为奥巴马打气。然而，美国当前经济萎靡不振失业率高达8.1%的现实，却像一堆绊脚的石头，裸地摆在这位美籍非裔总统面前。

早在2008年大选，奥巴马便在竞选时许诺“实施全民医疗保险制度”，民众带着梦幻式的期许，沉浸在奥巴马式的精彩演讲中。2009年，奥巴马的支持率高达59%，然而2011年起，便开始走滑坡，原因当中最致命的便是经济手段改革与医疗体制改革。

作为统领江山的一颗棋子，医改这一步策略，显得尤为重要。上世纪90年代，当时还是第一夫人的希拉里提出全民医保的设想而遭两党的反对，最终胎死腹中，成为其政治生涯的最大挫折。奥巴马击败希拉里入驻白宫后，虽然伴随着不绝于耳的反对声音，但依旧没有放弃这颗棋子。

的梦想

美国号称是全球最发达的资本主义国家，却一直没有建立全民医疗保障制度。和西方许多发达国家采取的社会保险体制和全民保险体制不同，美国人推行的是以市场为主导的医疗保险体制。

这个医疗保障体系大体有三大部分――政府医保计划、企业补充医保计划以及商业保险计划。形象地讲，美国人的医疗保障体系犹如“三条腿的板凳”。因此有人士认为，这是自1965年构建以来，世界上独一无二的超稳定医保体系。

美国的这种体制，采取政府与市场协调的灵活机制，让不少中高层人士从中受益，这也奠定了它无法撼动的地位。然而对于那些低收入者来说，就不是这么想了，他们认为，作为世界上最富有的国家，美国应该实行全民免费医疗。

这其实也是美国两党之间的分歧，共和党倾向于现行的由市场主导的体制，而则更倾向于由政府主导的新体制。

美国人缴纳医保，一般需要到保险公司指定的地方就医，价格和医生也是需要协商的，看病费用一般比较低。而对于65岁以上的老年人、残疾人、低收入人群以及军人，美国政府则为他们提供廉价医疗保障项目。虽然说由市场主导，但美国鲜有个人购买商业保险，许多人的医保费用都是由他们的雇主支付，雇主们承受着一定的压力。

在欧美一些推行全民医保的国家，人们看病常常要排很长的队，做一次化疗可能要等半年。有很多加拿大病人因此专程到美国做手术，就是避免因等待花费时间而耽误治疗。

事实上，很多美国人都说，医疗保险和治疗费用过高是目前的医疗体制中最大的一个问题。据统计，美国人均医疗费用是其他发达国家的两倍。一个简单的小病到了医生那里，最后的账单可以轻而易举地突破上千美元。而对于那些有保险的人来说，最后可以降低到病人能够承担的程度。

医疗保险的价格和全民的医疗开支一直不断在增长。老百姓觉得买医疗保险越来越吃力，企业也是如此。员工医疗保险费用已经让越来越多的企业，尤其是那些中小企业不堪重负。

2007年，美国当时人口3.1亿，有接近4700万人没有医疗保险，约占总人口的六分之一。上流人士对医保相对满意，而底层民众则相对怨声载道，越来越多的人称美国的医疗保险是“富人的保险”，这不得不让执政党开始考虑进行改革。

社会保障一直被视为是的领域，共和党则被指控曾在过去试图将之解散或私有化。当时美国的社会保障制度面临空前的财政预算赤字，执政党领导人小布什在第二届任期里开始了大规模的社会保障改革。

小布什认为，社会保障和医疗补助是一种道德承诺，维持其健康运转是政府的职责，但是，政府并没能有效履行这一职责。他说，美国人近年来的医保成本提高增速，是工资增速的两倍多，导致许多家庭难以承担医疗保险费用。

他主张将社会保障私有化以提供人们更多元的选择，提议应该让人们有机会选择从他们的社会保障税款理应挪出一部份来投资其它领域，让那些钱“花在更有意义的地方”以促进经济增长。小布什的这一系列建议，遭到了老百姓的反对。

作为在社保领域打主场的，医保改革的渐式入微，让更多的老百姓更愿相信，在经济颓靡的时刻，会有给他们递上一颗甜蜜巧克力的那一刻惊喜。

即便是因为医保改革而受挫败的希拉里，在2008年总统大选时，她不惜自揭伤疤，坚持将医疗保险制度改革作为竞选主题之一，因此获得了不少的选票。毕竟，为了实现全民医保，她奋斗了整整15年。

然而希拉里遇上了强有力的对手――奥巴马，对方打着“自由”的旗号，使出了“致命”一招。精明的奥巴马只用一句话就击中了希拉里计划中的命门。他说，希拉里的计划是“强迫”每个家庭都买保险，他声称给医疗系统提供补贴比强制覆盖每个人更重要。

在美国这个有着根深蒂固的自由主义传统的国家，公民历来重视自己的权利和自由。大多数民众认为自己的多样化选择要比政府统一包办、计划经济式的管理好得多。

同时中产阶级也忧虑，如果实行全民医保，那就涉及到政府腐败问题。他们担心原先自由市场中的选择自由权被剥夺，不管富有或者贫穷，都必须强制纳入医保。为这一点，美国人觉得十分不爽。

希拉里丈夫、前总统克林顿坐不住了，在公开讲话中，他直斥奥巴马没有提出全民医疗保险。然而奥巴马却不管，他坚持认为，某个健康的人如果觉得自己身体特棒，无需缴纳这笔冤枉钱，就可以不买医疗保险。

奥巴马这一招很奏效，支持率蹭蹭地往上爬，直到在全民的簇拥下入驻白宫。

备受争议的改革

2009年1月20日上任后，奥巴马开始对医疗保险改革动真格。

这其中的关键人物，便是奥巴马内阁医改方案幕后的主要推手资深参议员爱德华・肯尼迪，他曾将推动美国医疗制度改革视为其晚年的一个标志性政治目标。即便是患了脑癌，他仍在病床上设法帮助草拟一项法案，以改革2.5万亿美元的美国医保体系。

预感在世时日不多，肯尼迪催促奥巴马加快医改速度。然而2009年8月25日，在针对医保改革的政治斗争升温之际，爱德华还是带憾离世，这令美国医改顿失主帅，将其拜为恩师的奥巴马痛哭不已。

2009年12月，参议院就医保法案进行了投票，并以60：39票通过了该法案。所有的和两名独立党派人士投了赞同票；而共和党除了一名参议员投了赞同票之外，其余全部都投了反对票。次年3月21日，众议院以219对212票通过了该法案，34名和所有的178名共和党投票反对这一法案。

在国会参众两院通过医保法案之后，2010年3月23日，奥巴马总统签署了这一法案。虽然法案只是对现行的“三条腿”的医疗保障体系的修修补补，但还是引来了一片争议。

当时关于奥巴马医改方案的争议焦点主要有两个方面：其一，美国大部分选民不能接受欧洲式的大政府和国营保险，担心的公共选择会将美国医保模式导向这条道路。其二，如此庞大规模的政府开支项目，究竟谁来买单？大幅增加的政府预算会不会最终导致加税？

实际上，奥巴马医改方案的主要难题有两个：一是如何处理好政府与市场在美国医疗保障体系中的作用及关系；二是如何防范医疗保险相关当事人的道德风险，克制医保资源的浪费和高成本。

反对派在法案签署后，发起了无数声势浩大的街头抗议、组织了各种草根组织，募集了大笔资金。他们反对大政府、反对增加税收、反对政府无节制的花费，反对政府过分干预个人自由，而医疗保险改革是其反对的具体对象之一。

然而，反对派并没有把抗争仅仅停留在街头示威的层面，他们还在各种级别的法庭上开始了旷日已久的斗争，试图通过法院的判决阻止法案的生效。

反对医保法案的二十多个州、以及无数个团体、个人向联邦法庭提出了各种诉讼，指责奥巴马医保法案违宪，并对其中若干条法案内容提出严重反对意见。

老百姓认为，医改法案会拖垮经济，对于很多公司来说，因为要承受额外员工的健康保险支出和可能的罚款支出，更不愿意雇用新人，这个政策使雇佣变得更昂贵、困难，职位自然会更少。

而同时，政府加大对医保的投入，必然要增税，这是奥巴马政府的死穴。共和党总统候选人罗姆尼抓住对方“增加税收”这一点，力挽狂澜，试图夺回白宫。因为大部分医保法案的条款到2014年才生效，共和党如果能赢得本次竞选，便可能废除全部或者部分医保法案的内容，奥巴马医保改革终将功亏一篑。

今年6月底，美国联邦法院通过了奥巴马政府的大部分医疗改革法案，明确了国会有权要求每一个美国人购买医疗保险，否则就要罚款（或付税）；另外该法案要求保险公司必须对所有的公民一视同仁。美国联邦法院这一判定，意味着反对派对医保法案诉讼无效。

8月25日，奥巴马发表每周例行演说，抨击共和党准备撤底奥巴马政府医疗改革制度的做法，他说，共和党的计划会伤害年长人士，而不会帮助长者，这个计划将使得长者每年要多花6400美元，才能获得与现在一样的医疗照顾。

“再给我四年，医保改革将步入实质轨道，美国经济一定腾飞。”奥巴马显然准备将总统选战主轴拉回到社会福利议题上。由此看来，这一场博弈，将决定载着梦想的奥巴马医改的攸关生死。

下一步，究竟鹿死谁手，让我们拭目以待。

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专家解读美国现行医疗体制

主持人：很多从国外回来的华人都说在当地看病非常昂贵，如果没有医疗保险的话，看病会给一个家庭带来沉重的经济负担，是这样吗？

刘国恩：在上世纪七八十年代，美国的医疗体制主要是以传统的医疗保险作为第三方来付费，所以医院和病人都没有太大的压力和动力去节省费用，经历了一个医疗费用高涨的阶段。后来发展出一套新的市场模式，从完全由第三方支付变成由第三方保险公司和医疗服务机构结合支付，经历了“管理医疗”的革命和转型。

主持人：具体来说，美国的医疗体制是如何运行的？

刘国恩：美国的医疗体制大概分三部分，一是政府，又分为两块，一块是联邦政府给65岁以上的老人提供的基本是全额的医疗保险，一块是联邦政府和各个州政府签订合约各付一半来解决的穷人的医疗保险。

主持人：这部分不参加医疗保险的人如果生病怎么办？

刘国恩：美国有一种非政府强制而是基于社会医学伦理的不成文的规范，就是先看病后交钱。部分人没钱交，医院就追讨。这些未支付的医疗费用叫坏账，大到了一定程度。公立医院可能最后政府承担，私立医院就得通过参加保险的人来支付，或者医院自己消化掉。所以奥巴马启动了美国的医疗体制改革，强制这17%的人购买保险，否则就施行罚款。

主持人：美国人对现行的医疗体制是否满意？

刘国恩：我认为他们的满意度应该是非常高的。我们基本上是从三个纬度来评定一个医疗体制：第一，医疗服务的可及性。比如能不能很方便地挂号？能不能不需要通过找朋友、托关系就找到好的医生？有没有必要的药品、技术手段、医务条件？第二，医疗服务的费用。第三，医疗服务的质量。

主持人：如果把这三个纬度作为标准，美国的现行医疗制度是否合理？

刘国恩：还是比较合理的。比如美国医疗服务的可及性是全球做得最好的国家之一，很多欧洲国家都达不到，像邻国加拿大虽然是全民医保，政府全额买单，但老百姓需要等待的时间非常长，有些人实在等不了就到美国去，马上就能得到救治。新药品、新技术的上市和实施，老百姓很容易就能够获得。成本方面，打个比方，如果你想要使用最新一款的手机，让你多付点钱，也还是比较合理的吧。美国对于医疗质量的关注度也要远远超过很多国家。

人物名片

刘国恩 （1958～）经济学专家、博士，美国北卡大学医药政策及评估科学系博士生导师，美国全美经济研究院经济学家，北京大学教授，西南财经大学社会保障研究所所长。

根据凤凰卫视中文台《名人面对面》整理