奥巴马医改突围

3月21日,美国众议院以219:212投票结果通过参议院版医改议案,这为奥巴马推动全面医改铺平了道路。此前,奥巴马原来决定3月18日至24日访问印度尼西亚和澳大利亚的计划推迟三天。奥巴马新闻秘书吉布斯在他的微博中说,奥巴马夫人及孩子这次不会陪他一同出访,而对一个总统来说,为了一个国内立法议程而推迟对外访问,这几乎是史无前例的。推迟的原因不在其他,而是医疗卫生改革已在近一年的时间内,一直是奥巴马政府首要、优先的国内政策目标。现在奥巴马的选择有了第一阶段的结果。

行百里半九十

美国的立法过程冗长而烦琐,最后成功至少要“过五关,斩六将”。美国的立法动议,通常都是在两院同时被提出,除非涉及某个议院独有的权利。之后国会把议案转给两院相关的专门委员会,由委员会及其成员进行密集的咨询、听证,接下来,委员们将对这项新的立法投票,也可以修改后再投票。此轮医疗改革,有权审议健保改革草案的国会委员会有5个。2009年7月15日,参院卫生、教育、劳工和退休金委员会通过医疗卫生改革提案,成为首个批准医改提案的国会委员会,标志着美国所倡导的医疗改革进入了快车道;7月17日凌晨,众院筹款委员会经过16个多小时的漫长辩论,终于以23比18的结果批准了医疗改革提案;同日,众院教育与劳工委员会以26票比22票批准改革提案;7月31日,众院能源和商务委员会赶在国会8月休会前,以31票比28票的微弱优势表决通过医改方案,使奥巴马总统提出的这项内政重点议题得以再进一步。早在参议院金融委员会,奥巴马便陷入苦战。为了争取支持,奥巴马当时多次请金融委员会主席博卡斯来白宫共进午餐,派出在国会人脉极厚的总统幕僚长曼纽尔笼络博卡斯和他的家人。但该委员会最终还是删掉了政府提供公共医保的计划。不过,随着参议院金融委员会10月13日通过8290亿美元的医改法案,的医改梦想已渐露曙光。

2009年11月7日,美国众议院经过一整天12个小时的激辩,以220票对215票的微弱优势勉强涉险过关,通过了奥巴马震惊美国朝野的医改法案。奥巴马在周六当天罕见地前往国会山动员一些犹豫的众议员支持,但仍然有39名议员投反对票,仅有一名面临艰难连任的共和党议员――路易斯安那州越裔众议员高光映支持这项议案。多数党领袖霍耶事后开玩笑地宣称,出现了“一个跨党派投票”。这一法案在人占压倒多数的众议院仅以微弱优势获得通过,这突出表明该法案的争议性有多大。这一法案在众议院的通过,使美国国会朝自1965年以来对美国医疗保障体系实施最大规模扩张与改革的步伐又前进了一大步。该体系高达2.5万亿美元、改革后将接近全民覆盖。路透社称赞这是“美国朝着40年来最大的医疗保险政策变革迈出的最重要一步”。

在金融委员会提交方案到参议院最后投票之前,参议院各个委员会还要进行合议。因此,奥巴马试图力挽狂澜,在白宫的努力沟通下,参议院多数党领袖雷德试图把“公共医保”内容写进参议院最后版本中。但这一努力遭遇一名独立党议员利伯曼的反对。利伯曼指出“公共医保”将增加政府负担,拒绝接受该条款。事实上,利伯曼与保险公司关系密切,其所在的康涅狄格州是美国保险公司最集中的州。由于这位“公共医保终结者”的抵抗,2009年12月24日,参议院以60票对39票的优势通过的是没有“公共医保”、参院版全面医改法案,彻底改变了奥巴马最初的全民医保方案。没有公共医保,“奥巴马的医改就是失败”。虽然如此,在2009年结束时,奥巴马还是看到收获一个“形式上胜利”的可能:参众两院分别通过了各自的医疗改革法案,只待两院合议,医改法案便可请总统签字生效。

在医疗改革似乎会按奥巴马的“指挥”前进时,今年1月19日,人输掉了近半个世纪都是人肯尼迪把持的马萨诸塞州国会参议员特别选举――共和党候选人斯科特・布朗以52%∶47%的优势击败候选人玛莎・科克利,从而在参议院失去“绝对多数”地位,医改方案走到了十字路口。

为此,奥巴马一改过去总统放手国会进行医保改革的方式,这种方式已引起了众多的质疑。今年2月22日,美国总统奥巴马公布了自己新的医疗改革方案。其核心内容是让超过3100万目前尚未获保的美国人,拥有医疗保险并大幅减少财政赤字,同时政府将创设“医疗保险费率管理局”来监管美国保险市场。新方案并未向共和党方面要求把医改“推倒重来”或实行渐进式改革的呼声作出让步。奥巴马已是破釜沉舟,强推医改法案,进行最后闯关!

美国国内的文化战争

在美国医改争议最大、最引人关注的是:一是医改谁买单?怎样避免财政赤字?这是财政的分配与可持续的问题;二是政府如何干预?也就是政府的角色问题。我们可以清楚地看到,美国医疗保健体制改与不改的背后,是一场非常深刻的美国社会价值观危机。其中最为核心的因素在于,究竟有多少美国人情愿用一个“大医保计划”来改变传统上根植于美国文化深处的“个人、独立和自由”的价值观,取而代之的是“政府主导的全民医保”和对于联邦政府更高度信任。因此有人担心建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群,会不会从根本上改变美国的“自由市场”价值观?有人觉得花大笔钱买保险会降低生活水平;有人认为身体状况尚可,买保险不如攒钱等,不一而足。是否应该强迫人人买保险(包括不愿买的人),这涉及有关自由权利的命题。再从两党政治上看,共和党传统上一向奉行“小政府、大社会”的政策,强调自由经济,反对政府对个人和企业过多的干涉。而则有爱花钱的“大政府”传统,赞成政府采取更积极的行动来推动社会公平和福利主义。从这个意义上说,共和党全面抵制奥巴马的医改计划是出自对扩大政府功能和机制的“大政府”主义的本能反对。更何况,正如前布什总统的超级师爷卡尔・罗夫所承认的那样,“医疗社会化”是一旦既成事实则再也无法逆转的演变,更在于美国社会因此出现的“欧洲化”――扩大的社会福利成为“应得权利”后,政府财政开支的重点也会相应变化――共和党擅长的“国防牌”难以为继之外,美国军力也将因此下降。所以说美国的医改之争首先是观念之争,是一种文化战争。

不仅如此,参众两院很多议员却是温和、保守派。最明显的是,在众院有52位形容自己是财政保守的议员,并组成所谓的“蓝狗联盟”。尽管国会预算办公室判断说,从中期来看,参议院版法案能减少赤字;但是这一派的议员还是担心,议案中的政府项目可能要比原先估计的成本高出很多。另外,在众议院中还有一派重要势力反堕胎集团。他们反对参院版本的医保改革法案,且认为该版本中对政府资助的堕胎计划有一些十分宽容的用词。奥巴马可能因为这一派势力的反对,而丢掉一打选票。这一派的议员以密歇根的巴克・司徒派克为代表。他说:“我想看到医保改革,但是不会因此放弃我们觉得重要的原则和信仰。”而参议院议案为了争取温和派的支持,没有涉及政府直接参与保险业务的内容。因此,奥巴马的新方案不得不向温和保守的中间道路靠拢。

为此,奥巴马新方案将大幅度削减美国的财政赤字,预计在实施后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1000亿美元,在第二个10年内减少约1万亿美元;在各州创造一个有竞争力的、合理的保险市场,让中小企业和个人能够自由地选择保险计划;提出创设由消费者、保险业界、医学界代表以及医疗经济专家7人共同组成的“医疗保险费率管理局”来监督和评估美国保险公司的保费政策,否决不合理的保费上调计划。这样,新方案赋予政府“保险价格控制者”的角色。

在众院版本中争议巨大的“公共选择”,不得不在奥巴马方案中被剔除。所谓公共选择是指设立国有的廉价医保机构,让国营保险机构与私营保险公司展开竞争,向投保人群提供廉价保险产品,保证民众不会因为商业保险价格过高而负担不起医疗保险。这是政府强力干预,但却引发了严重的意识形态分歧。自由派人对此强力支持,而共和党和温和派则坚决反对。奥巴马改变了政府参与医保市场的想法,将政府角色定位为保险业的“监管者”。因此,美国政府悄然实现了从医保参与经营者向监管者的角色转变!

当然,奥氏医改方案也不是免费的午餐,特别是对于已经享受到现有医疗保障的绝大多数人,高覆盖、少投入的背后无疑意味着现有医疗服务质量的相对降低,他们会愿意用同样的个人支出去购买可能变得更差一些的医疗服务吗?因为奥氏医改对于他们的承诺,不是“更高质量的”而是所谓“更有保障和更为稳定的医保”,这对他们的吸引力确实不高。相反,大批中间派中产阶级选民日益认识到自己可能是医保改革“劫富济贫”后的输家。奥巴马医改除了带有劫富济贫的特点外,居然还遇到了贫富两极的共同反对。1.省略