腹腔镜胆囊切除术673例临床体会

我院自2002年1月~2006年5月共完成腹腔镜胆囊切除术673例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组男249例，女424例，年龄20~82岁，平均48岁，慢性胆囊炎胆囊结石479例，急性胆囊炎胆囊结石106例，胆囊息肉样病变88例。有腹部手术史6例(胃大部切除2例，胆囊造瘘1例，阑尾切除2例，剖宫产1例)。

手术方法：闭合法制造二氧化碳气腹670例，直视法制造气腹3例(胃大部切除术2例，胆囊造瘘1例)，全麻下常规四孔法279例，三孔法394例。

结 果

LC成功668例，中转开腹5例(0.8%)，其中肝总管损伤1例，肝脏出血1例，空肠损伤1例，粘连严重及重度萎缩胆囊三角区无法显露2例，并发迷走胆管瘘2例，术中放置引流管，肝下间隙充分引流，手术后第7、11天瘘停止，复查彩超，积液消失，治愈出院。

讨 论

胆管损伤的防治：LC手术胆管损伤发生率0.2%~0.7%，如同开腹手术的胆管损伤不一定发生在解剖异常、胆囊三角炎症和水肿粘连严重病例。LC手术胆管损伤重在预防，全面掌握肝外胆道系统、肝门处血管和胆道解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系和预防胆管损伤的必要条件。熟练的开腹胆囊手术是LC的基础，并要重视以下几个要素的掌握。

①循序渐进，严格掌握手术指征。LC手术不同于开腹手术，因此术者在初期应严格掌握适应证，应以胆囊息肉、单纯结石性胆囊炎、胆囊不萎缩为宜，超声筛选具有一定的临床价值。我们对胆囊纵径小于5cm，甚至小于4cm，厚度在0.4~0.5cm，胆囊三角区显示不清者视为绝对禁忌证。随着手术技术的提高，临床经验的积累，适应证可逐步扩大。我们在临床发现超声以胆汁回声消失诊断为萎缩性胆囊炎的病例，如近期有胆绞痛发作，在LC手术中往往见胆囊并未萎缩，超声误诊可能与结石充满胆囊、胆汁少有关。因而胆囊三角是否清楚和胆囊壁厚度可能为LC术前难度判断更为重要的依据。②严格遵守操作程序，胆囊三角的处理在LC手术中至关重要。我们认为在分离胆囊三角前应先对胆总管及肝总管的走向进行辨认。多数病例透过肝十二指肠韧带浆膜可清楚辨认，即使胆囊周围有粘连病例在分离粘连后大多能辨认，接着是正确的牵引，用力及钳夹部位要得当准确。避免过度向内上方牵拉Hartmann袋，使胆囊管与胆总管或肝总管成一直线，将二者误认为同一结构而误切断。分离胆囊三角脂肪堆积病例尤应注意。三角区在“三管”分离前尽可能不用电刀或电凝，如用应尽可能靠近胆囊颈，本着宁伤胆不伤管的原则进行。完成胆囊三角分离后，应看到从肝剥下来的胆囊颈与横穿胆囊三角的两个管状结构(胆囊管和胆囊动脉)，为避免胆管损伤，分离胆囊至少足以施置3个钛夹的长度即可，如胆囊管内发现结石，应在胆囊管远端施夹前将结石挤回胆囊，如有困难可靠近胆囊侧胆囊管前壁作横形切开，将结石挤入腹腔后术毕取出，对粗大胆囊管分次钳夹切断，最后完成分离后及完成胆囊管夹闭后再次确认可避免过度牵拉后夹闭部分胆管造成狭窄亦为三角分离的重要步骤。

术中出血的预防和处理：术中出血的主要原因有胆囊动脉变异和胆囊三角解剖不清或处理不当。为预防出血，首先要熟悉解剖结构，警惕血管变异，以免分离时撕裂。胆囊三角分离中对条索状组织疑为胆囊动脉时应先夹闭后离断。分离胆囊床首先找到正确的解剖层面，应自一侧向另一侧渐进分离，勿向肝面深入，避免损伤肝实质，本组1例因胆囊床位置较深，分离时致使肝实质损伤，破裂出血，中转开腹止血。术中如遇到三角区出血，应避免盲目在积血中试图用钛夹夹闭出血点，应迅速吸除积血，并用分离钳轻夹出血点数分钟，多数出血可自止，亦可用纱布条压迫，直止出血停止或明显减少后，在吸尽积血基础上夹闭出血点或电凝止血。胆囊床渗血多经纱布压迫或明胶海绵压迫止血。本组1例胆囊三角区出血，盲目钛夹夹闭出血点致使肝总管被钛夹夹闭，术后24小时出现梗阻性黄疸，急诊行剖腹探查，证实为肝总管不全夹闭。去掉钛夹，行胆管切开，T形管引流术，半年后，经T管胆道造影，胆管通畅后拔掉T形管，随访2年，无胆道狭窄。

重视引流管的放置:LC术后腹腔放置引流管是术后观察腹部情况的窗口和预防膈下感染的主要措施。LC术中因胆囊被分破，有胆汁漏出或少量出血，经冲洗吸净后，术野干净，胆囊管残端和动脉处理满意，不必放置引流管。但有下列情况下应在肝下间隙放置引流：困难情况下的胆囊切除术，术野污染严重，经冲洗仍不满意者；胆囊炎症重、胆囊床创面大，有胆漏可能者；胆囊管处理不满意或未见明确胆囊动脉者；化脓性胆囊炎术中减压者；合并糖尿病及肝硬化者。本组肝下间隙放置引流管78例，有2例并发迷走胆管瘘，术后3~5天内日引流量达150~200ml，经充分引流手术后第7、11天瘘停止。其余引流管于24~72小时根据引流量分别拔出，无任何并发症。

防止意外损伤的技巧：皮肤切口宜较大，穿刺导管容易控制力度，切口过小，必然加大力度，突破时易致内脏损伤。胆囊底体部粘连多为大网膜与肠管，应特别当心，在看不清结构时尽量采用钝性分离，少用电凝钩，以免损伤肠管，另外还应熟练掌握器械性能，LC开展初期，因对器械操作不熟练，胆囊破裂后结石漏入腹腔，术毕用取石钳取石时致使空肠损伤，应吸取教训。更重要的是要有一个良好的心态，只要自己觉得难度大，均应中转开腹，千万不要错误地认为中转开腹是腹腔镜手术的失败，适时中转开腹有利于减少和避免并发症发生，否则必将导致严重后果。