PPH手术治疗混合痔的诊治体会

资料与方法

一般资料：根据2000年中华医学会外科分会，肛肠外科学组的标准分期：Ⅲ度痔23例，Ⅳ度痔11例，伴肛裂3例，肛肥大3例。其中男28例，女6例，年龄17～71岁，平均47岁，病史1~20年，均经过外用药物治疗。

方法：①术前2天口服肠道抗生素，术前1日晚口服泻剂：25%硫酸镁100ml，术晨清洁灌肠。②麻醉：连续硬膜外麻醉。③采用一次性痔上黏膜环切吻合器(中德合资苏州法兰克曼HJZ系列32mm、美国强生公司PPHO\-333mm)，利用吻合器在齿状线上3~5cm范围内环形切除直肠黏膜及黏膜下层的组织，进行黏膜及黏膜组织的吻合，使脱出的肛垫向上悬吊，恢复到肛垫原解剖部位，同时切除了供应痔的动脉分支，使供应痔的血供减少，术后痔核自行萎缩，从而解决痔的病因和症状。

结 果

平均手术时间30分钟(15~50分钟)，平均住院5～7天。术后出血1例，约200ml，经局部压迫止血治疗，出血停止。术后疼痛11例，强痛定100mg肌注后缓解。尿潴留10例，予以导尿，第2天拔除尿管排尿恢复正常。同时行外痔切除5例，同时行切除肥大的肛3例，因肛裂而行部分外括约肌切断术3例。

讨 论[2]

麻醉：因切除黏膜时患者有可能引起较剧烈的下腹痛，故均采用硬膜外麻醉或腰麻，而不用骶麻和局麻。

手术方法：手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深缝合到肌肉层易引起感染，并损伤内括约肌从而导致大便失禁；过浅牵拉时易引起黏膜撕脱，导致切除环不完整，影响痔核上提效果；过高亦不能达到上提效果；过低又可导致肛垫切除过多，术中术后吻合口易出血，肛管感觉异常，大便失禁、疼痛。所以荷包线应在齿状线上2.5~4cm处为宜[3]，并且建议应用双荷包，以保证黏膜环切除宽度均匀，保证吻合后的肛垫上提效果，如果齿线模糊或完全消失，则以痔核上缘位置为主要依据，同时根据痔核大小来缝荷包，对于较大痔核可在其痔核1.5~2.5cm上缘缝荷包，荷包针距均匀，一般应在6～8针缝合一圈，荷包缝好后，收紧荷包线作结，行切割吻合时荷包线应拉紧，保证更多组织进入吻合器钉合仓内，从而切下更多的组织，术后上提效果愈佳。吻合完毕后，要观察吻合口有无出血，有出血时，要用4/0可吸收线8字缝合出血部位的黏膜层止血。女性患者因可引起阴道瘘，故吻合器激发前，一定要行阴道指诊，了解有无阴道壁夹入吻合器内，确定无误后，方可激发。

疼痛：术后疼痛多为术中扩肛引起的新鲜肛裂所致，所以扩肛时要轻柔，先用手指轻轻扩肛两指后，可更换为扩肛器的内栓扩张，应用内栓扩肛时括约肌受力均匀持续，扩肛效果好，松弛后，取出内栓再用手指继续扩大，这样不易造成皮肤撕裂，且利于置入扩肛器。

尿潴留：有报道术后尿潴留可达40%~80%，男性多于女性，一般尿潴留主要发生在手术当天，第2天基本缓解。与术后补液、麻醉、疼痛有关，所以除去麻醉的原因，补液量及输液速度都要控制，一般术后4～6小时以后病人就可以进流食，所以，只要病人生命体征平稳，无需过快过多补液。

大便异常：术后急便感，大便次数增多，与吻合口刺激有关。在术后头3～5天明显，每天可达3~4次，2周左右消失，一般最长在3个月内即可消失。

总之，PPH手术是Ⅲ~Ⅳ期混合痔的理想术式，为病人免去术后换药痛苦，及狭窄的风险，它具有住院时间短、痛苦小、疗效确切的优点，费用较高是它的缺点。

参考文献

1 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志，2001，21(11)：653

2 赵宝明，张书信.大肠病学.上海：第二军医大学出版社，2004，11(687~689痔上黏膜环切吻合术)

3 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订.中华胃肠外科杂志，2005，8(4)：342