老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的体会

摘 要：目的：探讨急性胆囊炎治疗的方法、手术时机及手术方式。方法：回顾性分析65例急性胆囊炎治疗的临床资料。结果：手术治疗49例，保守治疗16例，均治愈或好转出院，无严重并发症发生。结论：对急性胆囊炎的治疗，应持积极的态度，明确手术指征，把握好手术时机；围手术期的合理处理及手术技巧是保证手术成功的重要因素。

关键词：急性胆囊炎；治疗

腹腔镜胆囊切除术（LC）目前已经成为胆囊切除的金标准，但急性胆囊炎患者由于炎症重、胆囊三角解剖不清，致使手术风险加大，并发症的发生率增加。尤其对于老年人，因其身体抵抗力差，合并有其他伴随病，将使手术风险明显增加。因此加强老年患者围手术期的处理，尤其术中的处理尤为重要。

一、对象与方法

1、对象

我科从2012年12月至2013年6月行老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除78例，其中男12例，女66例。年龄60～86岁，其中60～69岁45例（58%），70～79岁30例（38%），80～86岁3例（4%）。病程1～6 d，但急性发作病程均在3 d以内，平均急性发作病程2.1 d。

2、方法

病人急诊入院后，首先快速对病人心肺肝肾以及血液等重要脏器的功能进行简单评估并对手术难度进行判断，以便决定是否急诊LC。手术麻醉采用气管插管全身麻醉，常规四孔法置Trocar 引入腹腔镜器械，建立气腹。全面探查腹腔，了解手术难度，确定手术方式。本组51例采用顺行胆囊切除，27例逆行切除。探查后先仔细分离胆囊周围黏连，显露胆囊底部，再沿胆囊边缘游离以便尽量辨认“三管一壶腹”。胆囊张力过大不能夹持时，在胆囊底部用电钩切开胆囊吸尽胆汁减压后再分离。对于黏连不明显或虽有颈部结石嵌顿，经推挤减压后结石退回体部，Calot 三角显露良好者可采用可吸收夹结扎胆囊管及胆囊动脉，再牵拉胆囊底部及壶腹部顺行切除胆囊。若Calot三角水肿明显，解剖困难，勿强行分离，则转为逆行切除，亦可试行顺逆结合切除。分离胆囊后彻底电凝止血，用生理盐水反复冲洗术野，将结石、胆囊等装入标本袋一并取出，于肝下间隙常规放置引流管行腹腔引流，胆囊标本送病理切片检查。术后严密观察病情变化，抗感染及治疗伴发疾病，酌情于24～48 h拔去引流管。

3、 结果

本组78例手术均获成功。手术时间约30～110 min，平均60 min；术中出血30～120 ml，平均55 ml；术后12 h进流食，12～24 h后下床活动，24～48 h待引流量

二、 讨 论

在临床实践中，笔者体会认为症状发作后72 h 内为LC 的最佳手术时机；有些病人发病时间虽然超过72 h，但仍是手术的适应症；只是当患者伴有严重心肺血管疾患、长期反复发作的炎症病史才是急诊LC 的相对禁忌症。

1、 细致的围手术期处理

虽然患者急症入院，但术前应力争对重要脏器功能有比较全面的评价，对伴发疾病的处理是手术成功的重要环节。高血压病人可酌情给与降压药物，如静滴硝酸甘油；糖尿病患者血糖可保持在比正常值轻度增高的水平，术中以及术后检测血糖，并根据其结果应用胰岛素降糖；肺肝疾病以慢性支气管炎和肝功能异常为多见，前者消炎解痉平喘治疗，对于痰液黏稠者可给予沐舒坦雾化吸入，而后者则要解决低白蛋白和ALT升高等问题，酌情给予保肝治疗。术后常规给予心电监护，手术成功并不等于病人脱险，忽略对老年病人伴发疾病的治疗，可能会导致严重后果。

2、 手术技巧

急性胆囊炎往往使胆囊管相对增粗与缩短，哈氏袋与肝外胆管紧密黏连，很难找到解剖间隙，在分离Calot三角时非常容易造成出血、损伤胆囊或肝总管。此时可用冲吸器头端进行分离，边冲水边吸引边用头端推开三角内组织。冲水可使组织间隙增大，清晰分辨组织关系，是避免或减少副损伤的有效方法。在离断胆囊管前一定要清晰显露胆囊管、肝总管以及胆总管，只有在辨认上述三管的基础上才可结扎、离断胆囊管，原则是宁伤胆囊、不伤胆管。术中如发现胆管损伤（如胆总管横断），则应及时中转开腹手术，可试行胆总管端端吻合，并留置T管。如Calot三角区黏连紧密，分离困难，应及时改逆式切除胆囊，同时要注意胆囊管结石是急性胆囊炎的常见原因，有些结石常常位于胆囊管中，术中操作时非常容易将结石挤入胆总管中，应将胆囊管远端钳夹，再将结石挤回胆囊中，然后再结扎或缝扎胆囊管。胆囊急性炎症时，由于胆囊壁增厚，张力过高，给手术操作及暴露胆囊三角、处理胆囊管和胆囊动脉带来困难，此时可先行胆囊穿刺减压以利于胆囊的钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。

牵拉胆囊壶腹的力度要适中，以免撕破胆总管或使胆总管成角，容易造成胆总管损伤或夹闭后造成梗阻性黄疸；胆囊床止血不要盲目，电凝深度要适中，不要过深。由于急性期术中出血相对较多，术后创面会有渗液，特别是术中曾有胆汁外溢或行冲洗者，于胆囊床放置引流管可减轻术后吸收热，利于患者恢复。