腹腔镜胆囊切除并发胆瘘防治体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.054

随着腹腔镜的胆囊切除(LC)的普及,腹腔镜胆囊切除越来越受到患者好评和医生推崇。然而LC并发症却不容忽视,我院自2002年以来开展LC 136例,发生胆瘘2例,结合我们在外院进修腔镜所见,总结并发胆瘘防治体会。

临床资料

例1:患者,女,45岁,因上腹痛反复发作3年余入院,查体巩膜无黄染,右上腹Murphy征阳性,B超示胆囊多发性结石。于2006年7月在我院行LC术,术中分离胆囊较顺利,见胆囊管宽大,钛夹夹闭不甚满意,上钛夹3枚于胆囊管残端,未置引流管。术后第1天腹痛,对症处理,术后第2天腹痛加重,B超确诊胆瘘,立即开腹探查,发现胆囊管钛夹松脱,4号丝线结扎、引流,术后10天康复出院。

例2:患者,女,61岁,因右上腹痛反复发作10年余,再发1天入院,查体巩膜无黄染,心肺未及明显异常,腹平,右上腹肌紧,Murphy征阳性,2008年3月行LC术,术中胆囊与周围粘连较甚,术中感觉无明显意外损伤。未置引流,术后2天情况良好,术后第3天出现腹痛、腹胀,急诊B超CT提示肝周积液,血常规WBC 13×109/L, N91%,体温37.8℃。考虑胆漏,在与家属沟通过程中给予先锋必抗炎、禁食补液、口服MgSo4导泻等处理,病情好转,最后未行手术处理,术后10天复查B超肝周积液消失,痊愈出院。

讨 论

胆瘘为LC常见并发症,胆漏常根据肝下间隙的引流管引流胆汁量确定。①凡手术当天和术后第1天胆汁量100ml或手术当天和手术后第1天胆汁总量>150ml视为胆漏;②未置引流,术后出现局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎,穿刺出胆汁或B超证实肝下积液腹腔积液;③术后有黄疸、突然引流管引流量增多(>250ml)[1]。

胆瘘发生原因主要有以下几点:①右肝管、肝总管、胆总管等肝外胆管损伤:胆囊三角解剖变异复杂,胆囊和肝总管变异率高达40.4%[2],胆囊三角区炎症水肿重,牵拉过度,电凝钩烧伤;②胆囊管残端夹闭处松脱:胆囊管残端夹闭不紧,胆囊管宽大,夹闭不全,残端坏死或断裂,胆总管下端结石,术后胆道压力过高所致。例1即为胆囊管宽大、夹闭不全致钛夹松脱所致;③胆囊床及肝门处迷走胆管损伤:肝门部迷走胆管出现损伤,多为胆管床凹陷、胆囊床剥离过深所致。例2即为损伤迷走胆管所致。

为了减少胆漏的发生,手术医师不仅要熟悉解剖知识及有丰富的开腹胆囊切除经验,而且要有高度责任心,严谨工作态度,术中操作轻柔,撤镜前耐心检查术野,尽量早发现、早处理,最大程度减轻给患者带来的损伤。

预防肝外胆管损伤,关键是正确认识胆管变异,细致解剖,遵循三管-壶腹技术要点;预防迷走胆管损伤,剥离胆囊尽量贴胆囊,宁伤胆囊勿伤胆管;预防胆囊管残端漏,术中胆囊管不用电切,对胆囊管宽大者可先结扎再上夹。术中若发现胆囊粘连较甚,操作不太满意,置管引流可减少术后并发症处治难度。

术中对迷走胆管损伤可予夹闭,若夹闭不成功,胆汁量少可单纯置管引流。术中对肝外胆管损伤处理较复查,若发现立即中转开腹,方法有:胆管对端吻合,支架支撑引流3～6个月,胆肠Rouxen-Y吻合,带蒂脐静脉瓣修补胆管等。术后数日发现先行引流,待感染控制后数月再行胆肠吻合。

术后对迷走胆管损伤或胆囊管夹闭松脱所致胆漏:①量少而局限者,抗炎,禁食补液通过自身吸收;②B超定位下穿刺置管引流;③经ERCP鼻胆管引流(ENBD);④全麻下腹腔镜探查,清洗、重新夹闭、置管引流;⑤开腹探查。例1、2分别采用第1种和第5种方法,均达到预期效果。

参考文献

1 段瑞华.胆囊切除后胆漏24例.临床和实验医学杂志,2006.9.

2 王广义.医源性胆管损伤的防治进展.中国实用外科杂志,1999,19(8).