急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除64例体会

文章编号：1009-5519（2007）23-3561-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

我院自2000年10月～2006年12月共施行64例急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术，取得满意疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料，本组病人64例，男24例，女40例，年龄24～72岁,平均46.2岁。病人发作时无黄疸、高热，可自行缓解，或经抗炎解痉对症治疗后症状缓解。B超提示，胆囊结石，胆囊肿大，胆囊壁增厚。

1.2 治疗方法：术前常规实验室及仪器检查明确无手术禁忌证，术前使用抗生素治疗，采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立人工气腹，4孔法操作，对于胆囊张力相对低，胆囊三角解剖关系尚清，可常规解剖胆囊三角。如胆囊大、张力高，抓持困难，可先于胆囊底前面电灼一小孔吸尽胆汁减压，然后解剖胆囊三角。如胆囊颈部结石嵌顿，且胆囊管短，局部水肿明显，则应紧靠胆囊颈部将胆囊管用两枚钛夹阶梯夹闭，或用圈套器套扎，胆囊侧不上钛夹，直接离断胆囊管，然后于胆囊浆膜下水肿间隙剥离胆囊。胆囊壁厚显著，难以取出时，于剑突下戳孔扩张后小心取出结石和胆囊，仔细冲洗腹腔，常规放置引流，术后使用抗生素3～4天。

1.3 结果：本组58例成功，成功率90.6%。6例中转开腹，其中4例胆囊三角区粘连严重，解剖不清，1例术中动脉出血，1例胆囊十二指肠内瘘。2例出现术后胆瘘，经引流1～2周后无胆汁引流出，拔除引流管。手术时间40～130分钟，平均75分钟。术后病理证实，单纯水肿型22例，化脓型40例，坏疽型2例。

2 讨论

2.1 关于手术适应证：急性胆囊炎在开展腹腔镜胆囊切除术早期曾列为禁忌证，主要是急性炎症期胆囊由于胆囊管梗阻，致病菌入侵及化学刺激等原因引起胆囊壁水肿，胆囊张力高，夹持困难，胆囊三角区炎症水肿，解剖困难，使术中易损伤胆管、血管、胃肠道，胆囊易破裂，使胆汁及结石漏入腹腔，引起并发症高。近来由于经验的积累，技术水平的提高及设备的改进，认为急性胆囊炎可作为腹腔镜胆囊切除术的适应证。

2.2 关于手术时机：急性胆囊炎发作48小时以内，虽然胆囊壁水肿较重，但充血较轻，于浆膜下水肿间歇剥离胆囊并不困难，而发作72小时以上，由于局部组织水肿充血严重，胆囊三角解剖不清，粘连重，手术难度增加，术后并发症多，手术安全性降低，故应尽可能保守治疗，争取炎症期过后6～8周手术治疗。

2.3 关于手术方法：放入吸引器头即可，减压孔减压后应用抓钳夹闭，必要时用缝线缝合，以防结石落入腹腔。解剖胆囊三角时主要要辨清“一壶三管”，当胆囊三角脂肪水肿明显，解剖结构欠清时，应紧靠胆囊颈部或壶腹部开始向下剥离脂肪，逐渐显露胆囊管及胆囊动脉，二者相近时可用一枚钛夹同时夹闭，切忌在远离胆囊处撕剥脂肪，盲目使用电凝，以防损伤胆总管。当胆囊管增粗或严重水肿时，可用两枚钛夹阶梯置夹或用圈套器套扎胆囊管。

2.4 关于引流管：急性炎症期胆囊由于胆囊内细菌数多，手术中出血相对增多，创面有渗液，胆汁有渗漏，放置引流管可及早排出腹腔内积液、积气，减少术后发热的时间和程度，以利恢复。同时又可作为术后有无出血、胆瘘的观察窗口，提高了手术的安全性。

收稿日期：2007-08-17