民航机务维修人为差错的分析和控制

[摘要]　民航机务人员维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行系统分析有助于民航飞行安全。航空维修差错带来的危害是巨大的，因此认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。

[关键字]　人为因素　维修差错 机务维修

[中图分类号]　V267+.31[文献码]　B　[文章编号]　1000-405X（2012）-11-102-1

0　引言

航空安全是民航工作的永恒主题，随着航空设计和制造业的发展，飞机的可靠性得到了很大提高。机务维修领域的研究表明，世界上20　%～30　%的空中停车、50　%的航班延误、50　%的航班取消均是由维修中的人为差错引起的，同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一。在从经验型维修到可靠性维修转型中　，许多维修单位忽视了对维修管理运行过程的有效控制　，特别是对于纠正措施的长期落实和有效管理缺乏规范性。人为差错　，作为航空维修差错模式的核心部分　，分析其类型和产生原因　，提出控制和预防措施　，在发现未遂先兆和事故隐患的过程控制上多做预案　，是取得安全生产主动权的关键一环。

1 机务维修人为差错分析

人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为导致的非意向性的航空器的缺陷，这种缺陷后果的轻重确定了维修差错的严重程度。

人为差错可以分为显性差错和隐性差错两类。显性差错是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。隐性差错是指因其结果不会立刻显示出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于后者。一般造成人为差错的原因具体如下：（1）沟通不良-缺乏清楚的直接的陈述，并且缺乏良好积极的倾听技巧；（2）自满大意-由于自我满足而缺乏危险情境意识；（3）缺乏专业知识-缺乏经验或者完成任务所需的培训；（4）分心-分散人的注意力，精神或者情感方面的混乱或者被打扰；（5）缺乏团队精神-团队缺乏为达到共同目标而应具有的合作；（6）疲劳-由于任务或者紧张等使人精神虚弱，暂时丧失反映能力；（7）资源不足-不能使用或者得到合适的工具设备资料和程序来完成任务；（8）时间压力-为了在规定的时间完成任务，而在心理情感或体力上产生疲乏或者不安；（9）缺乏果断-缺乏主动陈述个人的想法、愿望和需要；（10）紧张压力-来自于家庭或者工作上的危机感或紧迫感；（11）缺乏情境意识-不能随时注意工作周围正在发生的事情，对任务的进展情况和发展趋势不能随时保持高度警觉性；（12）不良习惯-按照被大家普遍接受的工作习惯，而不是按照工作手册完成任务。

其中显性原因即机务维修人员自身的原因占了很大比例，但相对而言，隐性原因比如制度缺陷，程序缺陷等原因，具有隐蔽性，突发性　，随机性等特点。设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着，有时会间接导致机务维修人员的显性维修差错。

2 机务维修人为差错控制

人为差错的控制方法有三种：减少差错、捕获差错、包容差错。减少差错策略旨在直接介入差错源本身，捕获差错是指差错已经发生，但试图在航空器放行前发现差错，包容差错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难性后果。人为差错的控制：　尽管航空维修业应当首先朝着确保差错不发生的方向努力，但要完全根除差错是永远不可能的。因此，所有的维修单位应当关注："控制"差错。最有效的预防差错的可能途径之一：是确保维修人员遵守程序。鼓励维修人员遵守程序而不是走捷径，必须确保提供的程序的正确性和可操作性，程序便于使用者使用，并且适用于相关的工作。

对于显性差错的控制措施，主要从机务人员本身及其相关环节的考虑，来制定预防措施。机务维修人员工作任务繁重，压力大，环境恶劣，存在不安全因素和事故隐患。因此建议通过以下措施来预防显性差错：（1）通过提高人员的综合素质，确保其对工作具有高水平的胜任能力；加强维修管理，组织管理等对差错进行控制。（2）加强维修工作质量检验，强化"三检"工作，落实工作自检，实行完工互检，交叉检查制度，从源头上减少人为差错的发生。（3）加强班组安全建设，强化安全观念，树立"安全第一　预防为主"的思想。班组是企业的细胞，控制人为失误必须立足于班组，做好安全生产中的一人一事的思想工作，灵活安排班中作业，使员工之间能互补，在差错发生时也能将损失降低到最低限度。（4）采取辅手段提高维修行为可靠性。如文字提示，颜色分类，专用工具，临时记录等。

对于隐性差错的控制措施，主要从规章制度，工作环境，工作流程等软环境方面考虑来制定预防措施。（1）通过提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单等对差错进行控制。（2）通过减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等对差错进行控制。（3）以班组为基本组织形式开展危险预知训练，以促进操作者对危险的识别和预测，从而降低和消除不安全行为发生的频率。（4）建立发现安全隐患奖励制，加强管理层和一线员工的交流和联系，实现工作闭环反馈管理。由于存在隐性差错，但这类差错存在的安全隐患一般很难被管理人员发现，最能发现的往往是一线的工作人员。因此，为了更好地打好企业的安全基层，必须建立隐患上报奖励机制。

3　结论

通过以上分析不难看出，民航机务维修人为差错的分析和控制对维修工作所产生重大影响。只有夯实安全基础，治理安全薄弱环节，提高职工业务水平，调整好心态，安全体系建设才可以水到渠成，安全管理水平才可以再上新台阶，人为差错才能大幅度降低。提高维修工作质量，从自身一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全，保证人们生命财产安全所最有效最根本的基石。

参考文献

[1]张彤，张利臣.　人的可靠性与人为差错[J].　辽宁工学院学报，2003，5（3）：53-54.

[2]刘雪峰，BOY　B　S.　飞机维修中的人为差错[J].　技术与管理论坛，2007（4）：6-9.