浅谈护理文书中的法律问题及对策

[摘要]为了重视护理书写中的法律问题，提高护士的自我保护意识。方法抽取400份病历进行护理文书正确性，真实性，完整性进行评估，将存在的问题合并归类，就问题共性分析，并提出有效应对方法。结果护理文书存在如字迹不清，病情评估欠真实，客观数据漏记，护理记录措施不完整等潜在法律问题。结论重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认识，对维护自身利益有着极其重要的意义。

[关键词]护理文书；法律问题；对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录，是护理工作重要组成部分[1]。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据科研教育，效益评估的一项重要工作[2]。是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中记载，以判断是非。按照现行《医疗事故条理》和《医疗机构病例管理条例》病人有权复印医嘱，护理记录等病历相关资料，特别涉及医疗事故举证倒置条件下医疗护理文书的书写质量和法律关系越来越重要。

1资料与方法

随机抽查我院2009-2010年期间住院出院病历400份，护理部组织护理病历质控人员按照《医疗事故处理条例》的要求及《浙江省病历书写规范》的有关规定按月在病案抽取查看护理病历，并做最终质量评价。

2结果

护理文书书写格式正确无涂改，字迹清楚305份，格式欠正确8份，字迹有涂改6份，其中病情评估欠真实8份，各项客观记录不正确6份，不及时5份，护理措施记录欠完整15份，缺乏护理连惯性评价25份。

3存在相关法律性问题

3.1体温单

体温单绘制记录有失真现象：日常测量脉搏，呼吸过程中未按规定时间要求，甚至只测几秒或凭经验。

体温单项目填写不正确：体温单底栏液体出入量，大便次数与护理记录不符。

体温单描写不真实：如体温单上写“患者外出”但在医师查房记录治疗护理记录均反映患者在接受治疗护理。

3.2医嘱单和医嘱执行记录存在问题

医嘱执行记录不规范：医师医嘱执行不规范不按时停止医嘱，口头医嘱执行后不及时提醒医师补开医嘱，对特殊用药如多巴胺等因情变化口头停用，但未停止相应医嘱，尽管属于医疗方面缺陷，但根据医嘱执行规则，护士有把关责任，对不规范、不正确医嘱及时提醒医生纠正，不能听之任之。

执行医嘱未具体落实到个人医生开医嘱时间与实际时间不符，护士未指出而错误执行，导致时间跨度大。

3.3护理记录

病情记录欠客观真实性：由于医护人员沟通少，医生和护士记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生病程记录不一致，如“房颤”患者心电图提示心率快，而护理记录是正常或只有脉搏记录，另外抢救措施，用药、死亡时间也不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举征不力的关键法律责任问题。

病情变化和处置结果欠及时性：护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时，未能动态连续反映患者的病情，治疗和护理效果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未及时记录，就有延误抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷是无法推卸的法律责任。

病情描述医学术语欠准确和客观数据错记，漏记：主要医学术语使用不准确，概念不清如“继观”“呼吸困难”等。如“西地兰0.2mg”写成0.2”。

病情记录欠连续性和完整性：入院后对有关主诉症状无连续观察记录，重点不突出，看不出有价值的东西；另外上一班病情变化或实施的护理措施，下一班无观察与评价记录；记录忽略疾病转归特征性的指标和心理活动记录；个别患者，只有第一天记录，未按规定时间记录病情动态。

3.4对策

加强法律知识的学习，提高自我保护意识：特别是对《医疗事故处理条例》《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、用法的合格的医护人员。

提高护理人员自身素质和业务水平，熟练掌握护理书写的要求和规范，不断充实和更新知识，面对医疗科学的飞速发展，沉着应对新形势和挑战。

以务实态度书写护理记录，改变护理书写模式，让护士时间花在观察病情，分析护理问题上，护理记录客观、真实，做什么，写什么，根据病情变化及时记录。

加强管理，保证病历书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人：护理部每月定期或不定期抽查护理记录，提出存在问题，进行讨论、交流，不断提高护理质量。

加强医患沟通，团结协作，做好病历保管：发现护理记录与医生病情不一致，应主动找医生核实，病历集中妥善保管、上锁，不得涂改、外借。

强化护理人员的证据意识：护理记录具有十分重要的法律效益，每一次护理行为都可能成为有利或不利的证据[3]要教育监督护理人员严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。全面真实准确的做好护理记录。

及时补充护理记录：危重患者应记录患者的主观和客观资料，目前出现的症状及异常检查结果。

履行告知义务：患者同意是医疗护理侵权行为的必要条件，是医疗护理行为合法性的前提[4]，所以护士将每项操作的目的，风险因素告知患者或家属，征得患者同意，必要履行签字，即是尊重患者的权利，也是自我保护的需要。

参考文献：

[1]卫生部病历书写基本规范（试行）2002，8

[2]包家明，霍杰.整体护理临床问答.北京：中国科学技术出版社.1998，9

[3]张优晴，辛亚娟，钱萍萍，等.举征质任制倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志，2004，39（3）：201-203.

[4]扬绍珍.护理人员履行告知的义务探索[J].中国实用护理.2004，01.