糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎1例报告

【摘 要】酮症酸中毒是糖尿病常见的急性代谢并发症。糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎时病情严重，但易引起漏诊、误诊，临床上应高度重视。

【关键词】酮症酸中毒；急性胰腺炎

【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0267-02

1　病历资料

患者，男，18岁，农民。2011年3月因感冒在我院住院治疗时发现血糖明显升高，出院后1月去省人民医院确诊为1型糖尿病，一直予诺和灵30R控制血糖。患者平素未严格控制饮食。2012年2月25日在劳动时受凉，未在意，2月27日突发上腹部持续疼痛，不向肩背部放射，伴有乏力、恶心、呕吐，无腹泻、发热，在当地卫生院肌注止痛针后来我科就诊。入院查体：T35.7℃，P104次/min，R28次/min，BP124／58mmHg，神清，精神差，皮肤弹性差，巩膜、皮肤无黄染，心、肺（－），腹平软，肝脾未及，剑突下压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱，移动性浊音（－），双肾区无叩击痛。实验室及辅助检查示：血常规：WBC　18.65×109/L，Hb　166g/L，RBC　5.3×109/L，PLT　179×109/L，尿常规：蛋白（++），尿糖（++++），尿酮体（+++），随机血糖24.2mmol/L，血胆固醇7.58mmol/L，甘油三酯12.4mmol/L，血淀粉酶682.53苏氏单位，尿淀粉酶3182.16苏氏单位，血气分析：血pH　7.18　剩余碱（BE）-2.8mmol/L　，血钾、氯、钙及肝肾功能正常，心电图、腹部立位片未见明显异常，上腹部CT：肝胆双肾未见明显异常，胰腺增大，周围可见水肿带。考虑患者为1型糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎，予禁食、补液、持续小剂量胰岛素静脉滴注、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶的活性、改善胰腺的血液循环、控制感染、纠正电解质紊乱等综合治疗。经治疗患者入院第3天腹痛减轻，入院1周后症状基本缓解，之后以调整血糖治疗为主，3月2日复查空腹血糖8.3mmol/L，尿蛋白（-），尿糖（+-），酮体（+），血淀粉酶355.7苏氏单位，尿淀粉酶2607.60苏氏单位，3月8日空腹血糖6.4mmol/L，尿糖（-），酮体（-），血胆固醇4.02　mmol/L，甘油三酯2.86　mmol/L，血淀粉酶166.49苏氏单位，尿淀粉酶983.47苏氏单位，上腹部CT未见明显异常，共住院11天，病情好转出院。

2　讨论

酮症酸中毒（ＤＫＡ）是糖尿病常见的急性代谢并发症。常因1型糖尿病减量或停用胰岛素或2型糖尿病在严重感染、创伤、手术等应激状态下所诱发。其临床表现除口干、多饮、多尿加重、脱水明显外，常以消化道症状为突出表现，如腹痛、恶心、呕吐等，因而常需与急腹症相鉴别。急性胰腺炎的临床表现包括：腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克；多数有中上腹压痛、腹胀，少数病例有腹水、肠梗阻、Cullen征等。由于两者的临床表现相重迭，极易漏诊、误诊，故需引起重视。糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎发病率为10-15%[1]，发生的可能原因有：①糖尿病常存在脂代谢紊乱，尤其在糖尿病酮症酸中毒时，由于胰岛素作用不足，以及各种升糖激素的增加，使脂肪分解加速，利用慢，甘油三脂明显升高甚至产生乳糜血，而高甘油三脂也是促发急性胰腺炎的原因[2]；据文献报道[3]：糖尿病酮症酸中毒中有10%合并严重高甘油三脂血症（甘油三脂11.3mmol/L），每15例严重高甘油三脂血症患者中，就有1例发生胰腺炎。TG血症引起急性胰腺炎的机制可能为：血粘度增高致胰腺微循环障碍，胰腺缺氧；来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管，胰腺毛细血管中高浓度的胰脂酶使血清TG释放大量游离脂肪酸，引起局部微栓的形成及毛细血管内膜的损害，游离脂肪酸可在胰腺实质产生毒性作用；此外，高水平的TG可破坏溶酶体，使胰腺组织自溶并激活血小板，释放血栓素，血管内皮细胞生成前列腺素受抑制，血小板的激活促进了高凝状态，加重了微循环障碍。②糖尿病酮症酸中毒时，因机体细胞内、外脱水，血液粘稠，导致胰液粘稠，可阻塞胰管，引起急性胰腺炎[4]。③糖尿病患者中高胆固醇血症、高甘油三脂血症较多，发生胆石症机会较高[5]，糖尿病酮症酸中毒时易合并感染，可诱发急性胰腺炎。④糖尿病酮症酸中毒时病人可因反复呕吐造成十二指肠内压力增高，引起肝壶腹部括约肌松弛，十二指肠液反流入胰腺引起炎症。

通过以上讨论，提醒临床医生在今后工作中，遇到血糖、血脂明显升高并伴腹痛的糖尿病病人时，或者发生糖尿病酮症酸中毒时，要注意并发急性胰腺炎可能，以免漏诊、误诊，使病人得到及时诊治，减少死亡率。

参考文献：

[1]　Satheesh　N，Dhiraj　Y，　Pitchumoni　CS.Association　of　Diabetic　Ketoacidosis　and　Pancreatitis：Observations　in　100　Consecutive　Episodes　of　DKA　[J].The　American　Journal　of　Gastronterology，2000，95：2795.

[2]　陈灏珠.主编.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1998.854.

[3]　董砚虎，钱荣立，主编.　糖尿病及其并发症当代治疗[M].山东：山东科学技术出版社，1994.76.

[4]　徐家裕，沈培培.　临床胰腺病学[M].　第1版.上海：上海科学技术出版社，1990.123.

[5]　潘国宗，曹世植，等主编.现代胃肠病学[M].第1版.北京：科学出版社，1994.1832-1835，2047.