时间：2022-10-03 09:35:07
学生 请您谈谈中医对疑难杂证的辨证论治，并提出诸如尿毒症、糖尿病、肌萎缩、顽固性皮肤病等治疗方法。
老师 我不能一一作答，只能根据中医的认识来谈谈疑难杂证的总体论治思路。就中医对疑难杂证的认识，在中医药古籍中早有记载，把它称为“痼疾”，所以你要知道疑难杂证的辨治，就要懂得中医古籍中“痼”的含义。
学生 老师说得很好，那就请您讲解一下这个“痼”字的意义。
老师痼，《古医籍词义》释为“经久难治，顽固”之疾病。《医宗金鉴》：“寒在骨髓，热在皮肤，沉痼寒热之病也”。此言病之顽固难治。《金匮要略》记载“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。此云病之久治不愈”。由此，痼疾，泛指久治不愈的一切疑难怪异之病证。现就自己临证体会并学习历代文献和近代报道，及自己的临证体会，提出痼疾证治的五大方面，以探其精微，冀能抛砖引玉。
学生 请您能逐条讲述，以解我惑。
老师 第一是治痰、治瘀、痰瘀同治。
痰之为病，随气周行，无处不到，故清・沈金鳌认为：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”因此临床各科皆可见种种痰病、痰证。其变幻莫测，证形怪异，辨证复杂，故沈氏总结性地说：“变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也。”所以“怪病责之于痰”、“百病皆由痰作祟”，成为痼疾辨治的重要思路和方法。楼英在《医学纲目》中早就指出：“百药无效，痰也”。朱丹溪、王也认为：“病似邪鬼，导去滞痰，病乃安也”。李时珍提出了“痰生百病，食生灾”的学术见解，在治疗疑难痼疾李氏有丰富经验，如治六旬老妇，病溏泻5年，肉食、油物、生冷犯之即痛。服调脾开提止涩诸药入腹则泻更甚。李氏诊为：冷积凝滞之证。用金匮巴豆丸投之，以攻逐寒痰积滞，越2日，5年之痼疾遂愈。此案可见，治痰在痼疾证治占有极重要地位。具有丰富治痰经验的朱曾柏教授认为：“某些疑难病症，按痰论治，往往可收到满意的效果”。
学生 治痰在治疗疑难杂证的重要性已经明白，那治瘀的意义又是如何呢?
老师 《医方类聚》中说：“人之一身，不离气血，凡病经多日，疗治不痊，须当为之调血。”所谓调血，就是调理气血，使气通血活。清・王清任提出著名论点：“气通血活，何患疾病不除?治病之要诀，在明白气血”。临床大家叶天士认为，“久病必治络，其说谓久病气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去”。并提出“久病入络”的理论，用虫蚁搜剔瘀血之法，治疗诸多疑难痼疾，如积聚、瘾瘕、噎膈等等，为后世医家以治瘀治疗痼疾开拓了思路和药法。清・唐容川治瘀更具新见，提出祛瘀与生新辨证的结合，扩大了活血化瘀的应用范畴，并提出：“一切不治之症，终以不善祛瘀之故”。现代著名中医颜德馨创“衡法”，他说：“衡法治则，就是利用某些药物的作用，使之祛除瘀血，流通血脉。”并对“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的传统观点进一步予以阐明，他说：“所谓怪病，其基本症状大都具有神志和性情异常，其中心与心、肝两经关系尤著，其具备瘀血指征亦较多。”对久病必有瘀的确切性，颜氏在上海第一医学院选了肿瘤、肝病、慢支、肺气肿、肺心病139例，探索这类长期消耗性疾病的血液流变性质的变化，结果血液的浓、黏、聚的因素均存在，科学地证实了久病必有瘀的客观性。《医林改错》记载了50余种瘀血症，以及著名的祛瘀方也为我们提供了取之不竭的临床源泉。
学生 明白了“痰”与“瘀”在治疗疑难杂证中重要性后，痰瘀同治的问题是老师的创见，在20世纪80年代老师在《中医杂志》发表“试谈痰瘀相关”之后，在国内外颇具影响。
老师 痰瘀同治是基于上述治痰、治瘀的基础上，从津血同源的原理，从生理推衍到病理的变化，津化为痰，血滞为瘀，从而提出痰瘀同源、同病、同治的痰瘀相关理论。溯其源，这种认识和运用尚可从《内经》或更早的文字中寻见，如甘肃武威汉墓出土的医简就有一处方：当归、川芎、丹皮、漏芦、蜀椒、贝母组成。此方为典型的痰瘀同治之剂。然而对于痰瘀相关的认识，需推金元时代的朱丹溪为最先，提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”之说；以后唐容川更畅其说，他说：“血积既久，亦能化为痰水”、“须知痰水之壅，由瘀血使然”。故在治疗痼疾中运用痰瘀同治法则，在一定程度上较之单一的治痰或治瘀收效卓然。如现代关幼波治疗重症肝炎就强调痰瘀同治的治疗大法。朱曾柏记载了“顽痰死血凝结成癌”的案例，患者经2次病理切片诊断为：左下颌恶性肿瘤。未用“放疗”和“化疗”，用“夏枯草90g，丹参30g，黄芩12g，白花蛇舌草100g，三棱15g，莪术15g，生蒲黄10g，钩藤24g，玄参15g，海藻30g，甘草10g”为基本方，经治半年基本痊愈。由此可见，在疑难度高的痼疾中运用痰瘀同治的必要性。因此笔者认为，在辨治痰证、瘀证的同时，运用痰瘀相关论，在治痰中佐以治瘀，在治瘀中辅以治痰，或痰瘀并治，对提高痼疾的治愈率定能有所裨益的。
学生 无论单独治痰，或治瘀，对疑难杂证的治疗都很重要，而痰瘀同治更需重视。这对今后治疗疑难杂证开拓了思路，下面请老师谈第二个问题。
老师 第二是治脾、治肾，脾肾同治。
脾胃为后天之本。《内经》中说：“人以水为本，故人绝水则死。”《脾胃论》更突出治脾的重要性，李杲说：“欲人知百病，皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害定生也。”《卫生宝鉴》更明确指出：“脾胃一衰，何病不起。”《奇效良方》中说：“脾胃一伤，则真元之气败坏，致生诸虚百疾而夭寿。”故此久病痼疾必损元气，调治脾胃为治疗痼疾的重要法径，所以《慎斋遗书》中说：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之?脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归，补肾不如补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃，而愈者甚多。”后《寿世保元》和《医理元枢》中对脾胃的地位有总结性论点：“凡知《素》《难》大旨者，察安危全在于胃气”，“世间万物皆生土，先天须赖后天补”。在痼疾治疗中，古今医家均有可为龟镜的经验。诸如董德懋治一患者，经西医确诊为再障、十二指肠球部溃疡、慢性胆囊炎术后、间质性肝炎、冠心病、阵发性房颤、继发性甲状腺机能低下、慢性气管炎、肺气肿病人，住院6载，屡经专家会诊，每月必输血20～400 ml，服中药1 800余剂，终未脱离危险边缘，所见症状涉及五脏，系多系统、多脏器，重笃险痼之疾。董氏抓住“舌苔厚白而腻，脉细滑而淡”，诊为“寒湿困脾”，认为脾为后天之本，脾病不除，五脏难安，用燥湿温中，醒脾开胃之法，予平胃散合藿香正气散化裁为汤，连进4剂即应，用此方服月余即停输血，治疗4个月余出院。此案为我们调治脾胃以疗疑难杂证(痼疾)提供了足以可信的依据。
学生 老师过去常说“四旁失守，当以建中”，可能就是补脾治疗疑难杂证的基本原则，经现在分析之后我更清楚了。关于补肾是否更重要，请您能进一步道明。
老师 肾为先天之本，虽有“补肾不如补脾”之论，然肾在治疗瘤疾中起着举足轻重的作用，古今医家均有精明的认识，尤以明・张景岳所论最确，他说“肾为五脏之本”，“虚邪之至，害必归阳，五脏之伤，穷必及肾”。《妇人良方》也认为：“夫人之生，以。肾为主，人之病，多由肾虚而致者”。 《增补万病回春》中也明确指出“百病生于肾”，故诸多痼疾用治肾之法，常能起沉疴、挽重危。如张景岳常用熟地黄补肾之品，对久治不愈的胀满、呕吐、泄泻、痢疾、痰饮等用之，常应手取效。对再生障碍性贫血的疑难痼疾，治肾当为首务。
学生 对诸如再障之类的难证、虚证，用补肾是非常重要的，是不是还可脾肾同补，不一定偏重于肾或脾呢?请您释疑。
老师 其实脾肾为人之先、后天之本，虽有补肾、补脾之争，然而两者常需同治。诚如《医家秘奥》所言：“古人有‘补肾不若补脾’，又有‘补脾不若补肾’之说。夫补脾之药皆燥，肾恶燥，补肾之药皆湿，脾恶湿”。因此必须脾肾同治。水谷之精微赖脾气以输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞，因此古代医家遇到缠绵难愈之疾，重在调补脾肾，明代薛立斋、赵养葵，清代高鼓峰以善用此法而著于世。如常用归脾汤合六味地黄汤等以治疗痼疾，可资后世法式。近人裘沛然治咳疾喘甚剧之人，备尝中西药物无效，前医用理气祛痰，燥湿畅中之剂，药愈进病愈剧，后改用脾肾同治之法：熟地45g，当归30g，姜半夏10g，茯苓12g，陈皮、甘草各9g。前后服药13剂而安。诸如此类案例不胜枚举，因此告诉我们在治疗顽固性痼疾，在单一补脾、补肾效不显时，可以脾肾同补。