临床技能评估与考核的现状

[摘要] 临床技能考核在医学生的培养中发挥了重要作用。客观有效的临床技能评估方法一直是医学教育的研究热点之一。本文对现有的临床技能考核评估方法进行了综述。传统的临床技能评估方法包括笔试法、直接评估法与直接观察法，这些方法仍然在广泛应用，但也存在一定的缺陷。现代的评估方法主要包括标准化病人、客观结构化临床考试以及计算机模拟病例考试系统，这些方法更贴近于临床工作，考评结果更有价值。此外临床技能考评也面临者巨大的挑战，尚有许多问题亟待解决。

[关键词] 临床技能；评估；方法

[中图分类号] R420 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0030-03

[Key words] Clinical skill； Evaluation； Methods医学教育过程是培养学生成为初步合格的医生的过程[1]。而医学是一门实践性很强的学科，只有熟练掌握了相关的临床技能才能在临床工作中游刃有余。因此，在医学生培养过程中，除知识、态度外，临床技能的培养极其重要。对医学生的临床技能进行客观、有效地评估，发现其不足，通过反馈从而促进其对临床技能的熟练掌握[2]。只有准确而客观一致的评估才能达到上述目的，为此，寻找有效、客观、准确的临床技能评估方法是医学教育工作者不断探索的问题。目前临床技能评估方法的研究已经成为医学教育研究的热点。本文笔者将对目前常用的临床技能评估方法做一概述。

1 临床技能的含义及其考核内容

技能是从训练或体验中得来的能很好执行一项任务的能力，它是智力和（或）体能活动的系统协调形式[3]。临床技能系指“在日常诊疗活动中，为了所服务患者的利益，习惯性的、正确的应用沟通技巧、知识、操作技巧、情感以及价值观等的能力”[4]。临床技能不是一种成就，而是一种终生学习的习惯[5]。临床技能的评估能够帮助受训者了解自身的学习需求，通过不断的学习与实践，个人的临床技能（包括思维习惯以及操作流程）将逐步提高[6]。

根据教育部、卫生部的《本科医学教育标准》，医学生需要掌握的临床技能共包括13种能力，涵盖了医疗工作的各个方面[7]。现代临床技能考试通常至少包含以下4个方面：①采集病史，体格检查，接待患者；②提出辅助检查项目并能够解释结果，包括实验室检查、心电图及影像学检查等；③提出诊断并学会鉴别诊断；④提出系统的诊疗计划，诸如书写并报告病历、开具处方等各种临床实际工作中需要的技能都在考试之列。此外，不同学科会有特别的考核项目，例如外科还需要重点考核无菌操作以及手术操作技巧等[3，8-9]。

临床技能评估的主要目的为：激励并为所有的受训者指出未来学习的方向，从而促进临床技能的提高；发现不合格的医疗工作者从而保护公众健康；为高级培训项目挑选合适的人选[2]。

2 临床技能的评估方法

所有的临床技能评估方法均有优缺点。通过多次观测考评以及应用多种评估方法能够在一定程度上弥补每一种评估方法的缺点[4]。Van der Vleuten[10]曾提出判断一种评估方法是否有效的5项标准：可靠性、准确性、对受训者将来的学习与工作的影响、受训者与教师的接受程度以及费用。

2.1 传统的评估方法

2.1.1 笔试

笔试是最为传统而且应用最为广泛的评估方法。考核试题可以分为主观性试题与客观性试题。有的试题会进行详尽的描述从而模拟临床情境，可以考察医学生的临床思维。多项选择题是最为常用的客观性试题，考核的范围广，能够在短时间内考核大量的考生。多项选择题的题干介绍了一种临床情境，要求考生根据临床情境进行综合判断，而且题干介绍的情境可以较为模糊，从而更加贴近临床实际工作。这种考察方法的缺陷在于它仅能够考察临床推理，难以考核操作技能。此外考生答题有猜对的可能性[2，9，11]。

2.1.2 直接评估

指导教师通过对医学生的长期观察给出评估结果仍是最为常用的评估方法。指导教师常在医学生轮转结束后给出总体的评分，并给出书面的评语。但该评估方法缺乏统一的标准，因而主观性较强，此外指导教师甚少在医学生与患者互动期间进行直接观察[2，4]。

2.1.3 直接观察法

直接观察法是运用“长病例”或者美国内科医学会开发的迷你临床评价量表（mini-clinical-evaluation-exercise，Mini-CEX）等工具对医学生的临床技能进行评估。这种评估方法是在指导教师的直接观测下，由医学生在10～20 min内进行重点的病史采集以及体格检查，之后提出诊断与诊疗计划。指导教师根据其表现打分并给出反馈意见。直接观察法可以使用真实的患者也可以使用模拟患者，评估结果的可靠性是基本一致的。本方法还可以考核医学生的口头病例汇报、病历书写、临床推理以及文献检索等技能。本方法的优点在于指导教师可以直接观察医学生的表现，而且可以重复评估。目前已有55种相关的评估工具可供使用，这些工具的可靠性以及准确性均较高，但在评估操作技能方面的准确性与可靠性稍显不足[2，4，12-13]。

2.2 现代化的评估方法

2.2.1 标准化病人

2.2.1.1 标准化病人（standard patients，SP）又称为模拟病人，是一些经过训练、能够稳定、逼真地模拟真实临床情况的人。他们可以仅模拟成患者，也可以评估学生的技能。通过进一步训练，SP甚至可以充当教师，在训练或评估结束时，将详尽的建设性意见反馈给学生。目前SP经常与客观结构化考试（后述）结合在一起进行考试[14-15]。SP由Barrows于1966年首先报道，之后被逐渐广泛接受。我国自20世纪90年代引入该技术，目前已经在多家医学院校广泛应用。

2.2.1.2 SP既可以模拟疾病病史，又可以模拟患者在肢体语言、人格和情绪方面的特征，此外尚具备高度的配合性，既能满足考试要求又在很大程度上提高了考核的标准化。解决了真实患者存在的病情差异大、表达能力各异、配合度不高等问题。目前国内多数研究均提示SP的应用可以提升考试质量与评估水平。该方法可以将以患者为中心的评定方法和对临床技能的观察结合起来，教育者有可能控制每一个临床诊断及其教育内容[14-16]。但SP的应用也存在一定的问题：SP培养困难，资源有限，使用成本较高，参与考核的SP数量、病种丰富程度不够。SP对于疾病的问诊更有意义，但对于临床查体尤其是某些疾病的阳性体征的表现尚存在不足。SP经历长时间考核也会感觉疲劳，难免出现内容表述上的前后不一致，稳定性受到一定影响。后期参加SP考核的考生有可能从先期已结束考试的考生处获得少量信息，因而对考核的公平性有一定影响[15]。

2.2.1.3 目前国内外有电子标准化病人应用于临床技能的考核中。电子标准化病人是由多媒体软件控制的模拟人，目前常用的电子标准化病人有心肺听诊模拟人以及腹部触诊模拟人。电子标准化病人具有较高的仿真性和可控性。用于考核的突出优点在于出题的难易程度一致，对学生临床技能考核的标准统一，保证了成绩的可比性、客观性和有效性，可以解决培训的SP数量不足的难题，而且使用不受限制。但电子标准化病人在音质与手感方面与人还是有区别的，而且无法与学生进行交流[17]。

2.2.2 客观结构化临床考试

2.2.2.1 客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE） 是由Dundee大学的Harden教授于1975年首次介绍。它通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。OSCE并不是某一种具体的考核方法，它实际上只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。考生通过一系列事先设计的考核站所进行实践测试，测试内容包括：标准化病人、在医学模拟人或模型上实际操作、临床资料的采集、文件检索等。一般OSCE由一系列标准化的各种临床情况的站所组成，受试者轮流通过每一站，且在每一站都必须在规定的时间内完成一项指定的具体任务[18-19]。例如，采集一个主诉为肿物的SP的病史，进行颈部的体格检查，解释一张X线片或一份B超的报告单，完成一份卷面小测验等。要求运用各站专门的评价表格对每项操作、技能进行评估。

2.2.2.2 OSCE的诞生是医学考试领域里一次里程碑式的革命，其将传统考试内容与现代考试方法和手段进行有机结合，从而有效地控制了考试自身的误差和偏倚，具有客观和标准化的特点。与传统的考试相比具有较高的信度和效度。OSCE与传统考试方法的主要区别表现在两点：首先，OSCE考试采用SP取代实际的患者，从根本上解决了教学对于患者的侵扰，并且有效地解决了临床病例与教学需求之间的矛盾；此外，OSCE侧重于对医学生多方面能力的考核，而不仅仅是某一方面能力的考核，其考核的重点不仅仅是学生对于知识的了解程度，更重要的是考核学生对知识的掌握程度，因此可以更全面、系统地了解学生多方面的能力[7-9，18-19]。

2.2.2.3 文献报道的OSCE的可靠性很不一致，信度系数为0.19～0.89，而且不同站点之间的可靠性系数也不尽一致。Brannick等[20]对OSCE的可靠性进行了系统综述，发现其总的可靠性系数为0.78，站点之间的系数为0.66。要提高OSCE可靠性，需要增加考试的站数，另外还应当增加每一站的评估人员。此外研究还发现，在评估考生的交流能力方面，OSCE的可靠性较低[2，7，20]。

2.2.3 计算机模拟病例考试系统

2.2.3.1 随着科技的发展与社会的进步，信息技术已经逐渐渗透到各行各业。在医学教育与考试领域，计算机模拟病例（computer-based case simulations，CCS）考试的应用也越来越深入。该考试方法是利用计算机软件来对患者的诊疗环境进行复杂的、没有提示的、动态的、人机交互的疾病状况的模拟，其目的是用来在一种逼真的环境下通过模拟时间的推进和临床病例情境的逐步展开来测量受训者管理患者的能力。模拟考试系统在病程的不断演变过程中对考生的临床技能进行评价。在考生完成对患者的治疗后，计算机记录了考生管理患者的每个步骤，并为其表现评分[7，21-22]。

2.2.3.2 CCS考试在评价医学生临床技能方面存在着其他考试形式无法替代的优越性，它可以客观逼真地模拟临床环境，实现考生与模拟患者进行交互的诊断、治疗和监护过程。这些过程在逼真的环境中被记录下来，没有人为的暗示或把任务肢解为诊断、鉴别诊断、实验室检查以及治疗等单个部分，从而更真实、更综合地考察了考生的临床诊疗思维和制订医疗决策的能力。而且CCS考试可以设计为OSCE的一部分考站，对医学生的临床能力进行综合评价。临床技能考核多媒体系统的应用，缓解了目前临床考核病例不足、病种不全的困难，实现了临床教学资源共享，为大通量的医学生培训和考核提供了很好的平台，对提高医学生临床教学质量将起到一定的积极作用[7，21-23]。

3 临床技能评估面临的挑战

临床技能包括很多方面，目前的评估方法仅覆盖了其中的一部分[2，7-9]。例如，团队协作在保证医疗质量与医疗安全方面发挥了巨大的作用，但目前为止还没有一种方法能够准确的评估团队协作能力。此外沟通能力也十分重要，尽管目前有各种评分标准，但没有一种获得广泛认可的方法[2，8，24]。此外还需要处理好横向评估与纵向评估的关系。由于临床技能包括了多个方面，而每一种评估方法只能评估其中一部分能力，而且各种评估方法均有其优缺点[4]。因此，在横向评估时应用多种方法能够克服每一种方法的缺点，同时更加全面、深入地评估考生的各项临床技能。纵向评估可以避免考生在短时间内接受大量的考试，而且还能够动态观察考生临床技能的进步[2]。评估的标准化问题也需要解决。各家医学院校一般都根据自身的情况制订评估方法与评估标准，导致对不同院校之间的考生进行比较较困难。因此，如何平衡国家标准与各医学院校的评估标准这一难题需要进一步研究解决[2-3]。

众所周知，评估能够促进学生的学习。但是当评估的形式以及重点放在临床技能时，学生有可能将学习重点转移到临床技能的学习，而且临床技能的学习有可能会流于表面学习，难以培养创新能力[2]。临床技能评估的目的之一便是发现不合格的医疗工作者从而保护公众健康。但目前尚缺乏直接证据表明临床技能评估能够促进未来医生的执业效果。医生执业质量的评估主要依靠患者调查以及医院的自身评价，其评价结果本身缺乏标准，因此很难与临床技能评估相联系[2，25-26]。将来需要对临床技能评估结果与医疗质量之间的关系进行研究。

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（收稿日期：2012-08-08 本文编辑：程 铭）