高血压肾损害65例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.031

高血压肾损害是高血压病最重要、最常见的靶器官损害之一。18%的高血压病患者最终出现肾功能不全。血压升高已成为造成患者进入终末期肾疾病(ESRD)的独立因素[1]。因高血压肾损害导致的慢性肾功能衰竭在肾小球肾炎、糖尿病肾病之后居第3位。

高血压主要通过促进动脉粥样硬化形成进而导致肾组织缺血以及通过肾小球高压力和高灌注造成肾小动脉及肾小球硬化,以局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷为常见病理改变。临床上可出现蛋白尿、肾功能不全,其早期常无临床表现,因而给早期诊断带来一定的难度。

回顾性分析2008年6月～2008年12月间收治高血压病患者360例中65例高血压肾损害患者的资料,以探讨高血压肾损害的诊断和治疗。

资料与方法

一般资料:根据1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)原发性高血压诊断标准,选择2008年6月～2008年12月间360例高血压病患者。高血压肾损害的诊断参照以下标准:①高血压病;②出现蛋白尿前一般已有4～5年以上高血压病史;③尿蛋白排泄率>20μg/分;④排除各种原因的原发性肾小球疾病和继发性肾疾病。按照以上标准,检出高血压肾病患者65例,其中男38例,女27例;年龄40～73岁,平均55±12.1岁。病程5～28年,平均15.5年。排除其他可能引起蛋白尿的其他疾病。

方法:对65例高血压肾损害患者的临床资料进行回顾性分析,计量资料以X±S表示,计数资料用百分率表示。

结 果

高血压病程与高血压肾损害的关系:结果见表1。

高血压分级与高血压肾病的关系:入院时1级高血压者180例中并发肾病38例(21.0%)。2级高血压者123例中并发肾病31例(25.2%)。3级高血压者57例中并发肾病19例(33.3%)。3组相比均无显著性差异(P>0.05)。

临床表现与实验室检查:高血压肾损害患者中头晕、头痛58例,恶心、呕吐12例,胸闷、气短8例,心悸15例,浮肿5例,视力减退6例。高血压微量蛋白尿组(20μg/分7mmol/L者24例,>20mmol/L者16例。血肌酐(Cr):正常21例,Cr>144μmol/L者20例,>445μmol/L者10例,>707μmol/L者5例。

肾脏B超:肾脏声像图无改变者40例,其中微量蛋白尿者32例,临床蛋白尿者8例。肌酐正常者17例,氮质血症期者5例,肾衰竭期者2例,尿毒症期者1例。肾脏无明显缩小,实质无明显变薄,但髓质略大,实质回声稍强,实质与集合系统界限多数清晰,少数欠清者21例,其中微量蛋白尿者2例,临床蛋白尿者17例。肌酐正常者4例,氮质血症期者14例,肾衰竭期者7例,尿毒症期者1例。肾脏声像图,出现肾包膜不光滑,肾脏缩小,皮质变薄,髓质缩小,实质回声增强,实质与集合系统界限欠清或不清者4例,临床蛋白尿者4例。氮质血症期者1例,肾衰竭期者1例,尿毒症期者3例。

治疗方案:使用钙离子拮抗剂者60例,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)者40例,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)者15例,双氢克脲噻者55例,β受体阻滞剂者24例,直接扩血管药物者35例。

转归和结果:患者入院后均给予控制血压、利尿、保肾、透析、治疗并发症等治,结果病情好转(包括尿蛋白减少,肾功能改善,水肿消退)25例,无好转或病情加重34例,死亡6例,其中死于尿毒症4例,脑血管意外1例,心肌梗死1例。

讨 论

本研究发现,高血压肾病早期常无明显症状,也无B超形态学的改变,常规尿液检查常无异常,当高血压患者尿蛋白、血肌酐、尿素氮升高时,病情已发展到相当的程度。因而高血压肾损害的早期诊断非常重要,决定着尽早的治疗和干预。在高血压肾损害早期,用常规的检测方法难以判断肾损害情况。而微量白蛋白尿和蛋白尿是目前常用的高血压肾损害的早期诊断指标[1],其中又以24小时尿白蛋白排泄率最为可靠。

本研究结果还表明,高血压肾病的发生与病程密切相关,病程越长,发生高血压肾损害的可能性就越大,提示高血压肾病的发生是一个长期渐变的过程,如果能够严格控制血压水平,则可以防止或延缓高血压肾损害的发生和进展。高血压肾损害的防治主要是早期降血压治疗,并将血压降至目标值。在高血压肾损害发生后,高血压的治疗应同肾实质性高血压治疗一样,以保护残存肾单位、延缓肾损害进展为主要目的。选择降压药的原则是与在把血压降至目标值的前提下,尽可能选用对肾脏有保护作用的降压药。与ACEI一样,ARB也能作为治疗肾实质性高血压或高血压肾损害的首选药。近年研究发现ACEI与ARB联合应用的疗效更好[2,3]。

参考文献

1 许顶立,任昊.高血压肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志,2004,32(2):190-192.

2 Nakao N,Yoshimura A,Morita H,et bination treatment of angiotensin Ⅱreceptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease(COOPERATE):a randomized controlled trial.Lancet,2003,361:117-124.

3 万建新,吴可贵,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利联合治疗肾性高血压的临床研究.中华心血管病杂志,2003,31:413-416.