老年结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗

【前言】老年结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。本组48例中，男29例，女19例；年龄60～87岁，中位年龄72岁，其中75岁以上者32例。肿瘤分布：位于盲肠4例，升结肠6例，肝曲8例，横结肠5例，脾曲4例，降结肠1例，乙状结肠5例，直肠15例。高、中分化腺癌（Ⅰ、Ⅱ级）13例，低分化腺癌23例，粘液腺癌12例。结肠动脉根部...

摘要：目的 探讨老年结直肠癌患者合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法 回顾性分析2004年1月-2011年12月手术治疗的48例结直肠癌伴急性肠梗阻病人的临床资料。结果 48例均经手术治疗。18例为右半结肠癌伴梗阻，其中右半结肠一期切除的16例，未发生吻合口漏，行短路手术的2例癌肿不能实施切除；一期吻合5例行横结肠切除；一期左半结肠切除肠吻合术10例，术后发生吻合口漏1例，其中行金属内支架置入或带球囊导管的8例降结肠或乙状结肠癌伴梗阻者，解除梗阻后1行一期肿瘤切除肠吻合；Dixon手术9例，Hartmann手术4例永久造瘘；单纯结肠造口2例肿瘤无法行切除。结论 根据急性梗阻性结直肠癌病人全身情况和局部条件，合理选择正确的手术方式，重视围手术的处理。

关键词：结直肠肿瘤；肠梗阻；结直肠外科手术

结直肠癌是危害人类健康最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在世界范围内呈上升趋势，10%～18%的病人可表现为急性不全或完全性肠梗阻，易发生肠坏死及穿孔，需急诊手术治疗。合并梗阻的结直肠癌有以下特点：病期晚，Dukes C、D期病人多见，占70%以上；老年病人多见，且常合并有多种疾病，手术风险大，预后差，死亡率高，临床处理有一定难度[1]。我院2004年1月-2012年12月老年结直肠癌并急性肠梗阻病人共收治48例，均实行手术治疗。现分析情况如下。

1 临床基本资料

1.1 一般资料

本组48例中，男29例，女19例；年龄60～87岁，中位年龄72岁，其中75岁以上者32例。肿瘤分布：位于盲肠4例，升结肠6例，肝曲8例，横结肠5例，脾曲4例，降结肠1例，乙状结肠5例，直肠15例。高、中分化腺癌（Ⅰ、Ⅱ级）13例，低分化腺癌23例，粘液腺癌12例。结肠动脉根部或（和）腹主动脉周围淋巴结转移18例，肝转移6例。

1.2 临床诊断及表现

全组病例均有腹痛、腹胀、停止排气、排便等急性肠梗阻表现。发病时间12h～6d。梗阻原因以肿块阻塞和环形狭窄为主。直肠指检发现直肠内包块5例。腹部立卧位X线平片48例均提示低位肠梗阻；全腹部CT检查提示肠腔内占位42例。术前经电子肠镜诊断为结直肠癌性梗阻20例。

1.3 围手术期处理和术式

术前均给予禁食水，胃肠减压，灌肠清洁肠道，补液等维持水电解质平衡，13例在肠镜引导下经置入肠梗阻导管。用气囊将狭窄肠管扩张后行肠道准备，7例在介入科植入金属内支架扩张狭窄肠管行肠道准备后，择期手术一期左半结肠切除肠吻合术10例，Dixon手术9例，Hartmann手术1例，其余28例均在保守治疗无效情况下急诊行剖腹探查术16例行右半结肠一期切除，无吻合口漏发生，另2例癌肿不能切除行短路手术；横结肠切除一期吻合5例；Hartmann手术4例永久造瘘；肿瘤无法切除行单纯结肠造口2例。术后加强抗感染、营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，并早期进行个体化疗、免疫治疗和中药治疗等肿瘤综合治疗。

2 结果

术后并发切口感染及裂开3例，严重肺部感染2例，感染性休克1例，吻合口瘘1例，多器官功能衰竭3例。围手术期死亡3例。按大肠癌临床病理分期试行方案（Dukes分期）Dukes B15例，Dukes C28例，Dukes D5例。

3 讨论

3.1 结直肠癌合并急性梗阻，积极围手术期处理对患者愈后至关重要

术前准备包括胃肠减压、必要的肠道准备，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、应用抗生素。术前准备时间不宜太长，根据病人身体条件及肿瘤部位，一般在明确诊断后，经过积极的术前准备2～3d内急诊手术，部分左半结肠肿瘤或直肠肿瘤可选择通过植入扩张器改善梗阻，积极行肠道准备后择期手术。

3.2 选择正确的手术方式

梗阻解除是手术目的，切除肿瘤也是不错的选择方案，考虑到对病人预后的影响，选择何种手术方式尤为重要。手术的处理原则是不同的要根据肿瘤部位进行选择，右半结肠梗阻和左半结肠梗阻是临床上一种传统的分类方法，多年以来对右半结肠梗阻的手术处理原则变化不大，切除右半结肠是一种常规的选择。一期切除的16例行右半结肠，未见发生吻合口漏。存在争议最大的是直肠癌并急性梗阻时或左半结肠癌采取何种方式，选择分期手术还是一期切除吻合是选择的焦点。常用的术式有：一期切除吻合术、二期切除吻合术、Hartmann术等。患有急性梗阻的患者，挽救生命和解除梗阻是手术目的，然后则是肿瘤的切除。现在外科水平的不断提高（手术熟练操作、术中冲洗腹腔、结肠清洁灌洗以及应用高效抗生素，术后营养支持），目前比较一致的看法是对结直肠癌行一期肿瘤切除肠吻合术。实施的原因有以下两方面：①结肠癌穿孔患病理分期相同者，其基本相同的远期生存率，切除治疗实施姑息性的手法，只要病情允许的情况下，一期肿瘤切除肠吻合术则应积极进行，可将切除肿瘤时间提前2～6周，二期手术时大大减少了扩散肿瘤细胞的机会。②一期肿瘤切除肠吻合术的采用，在患者接受方面比分期手术更易。对于术前结直肠癌引起的急性梗阻行肠镜引导下经置入肠梗阻导管。用气囊将狭窄肠管扩张或金属支架置入，积极肠道准备后择期手术相对急诊造瘘而言，具有疗效好、住院时间短的优点，免支患者二次手术之苦，因此是手术前一个较好的过渡“桥梁”[2]。通常内支架置入后，能够在48h-72h内使肠腔的梗阻得到缓解，从而减少结肠内容物，减缓肠管的缺血情况，为进一步手术创造更佳的条件，可在充分肠道准备下安全地行择期肿瘤切除[3，4]。本组20例行结直肠带气囊导管或金属支架置入，择期手术一期左半结肠切除肠吻合术10例，Dixon手术9例，Hartmann手术1例。对全身情况差、合并重要脏器功能不全、感染中毒者，Hartmann手术具有并发症少的优点[5]，因此，高龄急性左半结肠癌性梗阻病人更适合Hartmann术式，比其他常用术式更适用。结直肠癌急性梗阻性的外科治疗，治疗原则为：以抢救生命为第一，应该是在最快的时间内切除肿瘤并能解除梗阻的术式是最理想的手术方式，根据患者具体条件能一期吻合最好，但应掌握其适应证（全身情况较好、肠管水肿不十分严重、腹腔污染较轻），关键是术后防止吻合口漏的出现，遵照夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、血运好，无张力”和“引流要超过危险期”的原则；同时对肠道进行减压在术中、将粪便从结肠内除去通过清洁灌洗及吻合口要牢靠；术后为及早愈合吻合口，要采取早扩肛、早排气、早进食，防止发生吻合口漏；围手术期抗炎及营养支持同样是手术成功的重要基础。

参考文献

[1] 陈峻青，夏志平.胃肠癌手术学[M].北京：人民卫生出版社.2008： 296.

[2] Baik SH，Kim N K，Cho HW， et al.Clinical outcomes of metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer[J].Hepato2gas2 troenterology，2006，53（68）：183-187.

[3] Stipa F，Pigazzi A，Bascone B，et al.Management of obstructive colorectal cancer wit h endoscopic stenting followed by singlestage surgery：open or laparoscopic resection[J].1 Surg Endosc，2008，22（6）：1477-1481.

[4] 顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志.2008，28： 703-706.

[5] Duran Gimenez2Rico H，Abril Vega C，Herreros Rodriguez J，et al. Hartmann’s procedure for obstructive carcinoma of t he left co2 lon and rectum：A comparative study wit h one2stage surgery[J].Clin Transl Oncol，2005，7（7）：306-313.