剖宫产术中羊水栓塞抢救4例分析体会

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0061－01

【关键词】剖宫产；羊水栓塞；回顾性；手术室内诊断抢救

通过对近年来剖宫产术中羊水栓塞4侧病人成功抢救的回顾性分析总结，形成一套及时、有序、有效的手术室内诊断抢救方法，对减少羊水栓塞发生率，减少发生羊水栓塞症产妇死亡率及栓塞后遗症发生率均有一定的积极意义。

1 临床资料 1.1 患者女，28岁，孕足月，因早破水，头盆不称，第二产程延长于临晨5时入手术室行剖宫产术。入手术室查一般情况可，神清合作，痛苦面容，腹膨隆。有强烈宫缩但宫口未开. 手术开始。，切皮8 min后切开子宫见羊水少量呈草绿色混浊。顺利取出胎儿，胎儿娩出后青紫窒息，抢救新生儿（胎儿娩出后3 min）时忽听患者呛咳，立即回到患者面前见患者呈痛苦面容，同时询问患者呼吸情况，见患者呼吸困难，随即双目上翻，意识消失、紫绀、呼吸骤停、手足抽搐，此刻，患者血压测不出，心率由原来80次/min下降至30次/min，考虑判断为“羊水栓塞”。立即面罩加压供氧，手术台上术者心外按压，同时麻黄素15 mg间断应用，0.2 mg多巴胺静脉点滴、阿托品0．5 mg静脉推注，激素地米20 mg静脉推注、经对症处理后5 min，血压回升至80/40 mmhg，心率上升至120次/min～140次/min，10 min后患者意识恢复，半小时后手术结束，随即dic症状出现，羊水栓塞抢救复苏半小时，生命体征基本平稳时子宫却大量出血达2 000 ml。对症处理，补充血容量，大量输注新鲜血，同时纤维蛋白原及止血敏，抗纤等药物应用，并积极预防心、脑、肾衰。患者于术后2 h病情平稳，24 h脱离危险，转icu病房观察治疗1 d后回病房，术后血化验报告血小板

2 体会羊水栓塞的临床诊断：一般均发生于分娩过程中（剖腹产手术中）或产后30 min内，多数患者在发病时常首先出现呛咳、气急、呼吸困难、意识丧失；如羊水侵入量极少，则症状较轻：寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。有时可自行恢复。根据发病诱因及典型的临床表现，在抢救的同时进行的必要的辅助检查，可做临床诊断。

2.1 羊水栓塞症多发生于胎膜早破、宫缩强产程短以及高龄初产、多产等产妇，另如有产前出血或手术产等情况，如产妇突然有呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等即可作出诊断。

2.2 如果羊水混浊或羊水进入母体量较多时相继出现典型的临床表现：可分为三个阶段。［1］肺动脉高压和心肺功能衰竭期：在分娩前后短时间内产妇突然发生寒战、烦躁不安、呛咳、气急、继之出现咳嗽、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降脉弱、心率快迅速进入休克状态。［2］急性弥散性血管内凝血（dic）：产后有大量持续不断的阴道流血，血不凝，即使宫缩良好流血也不会停止，呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向。［3］由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，肾功能衰竭。如度过心肺功能衰竭期和dic期，少尿、无尿仍然存在提示患者已进入急性肾功能衰竭期。不是每个患者在发生羊水栓塞时三个典型临床表现三个阶段都会出现。以上两患者只出现典型症状的第一及第二个阶段，由于抢救处理及时有效，第三阶段没有发生。 羊水中的抗原物质可引起过敏反应而导致过敏性休克，是“羊水栓塞”母体迅速死亡的重要原因。羊水栓塞轻者表现为寒颤、呛咳或轻微呼吸困难。使用地塞米松，维持生命体征平稳即可。典型病例常在分娩宫缩最强时或破膜时及剖宫产手术中突发呼吸困难、胸痛、紫绀，而迅速循环衰竭、休克、昏迷、继之大出血。

3 讨论 羊水栓塞是一种极其严重的分娩并发症，死亡率极高，文献报道剖宫产术中羊水栓塞发生率高达19%，对剖宫产术中发生羊水栓塞迅速作出诊断，及时正确的治疗对减少产妇死亡率和预后极其重要。 3.1 迅速作出诊断一般应在15s内作出诊断：①剖宫产术或正在分娩的病人；②突然出现胸闷、气促或进行性呼吸困难，躁动、紫绀，两肺呼吸音粗大甚至呼吸骤停昏迷；③脉缓甚至停搏，血压下降至90/160 mmHg以下或测不到并与出血量不相符者；④心电图异常，出现窦性心动过缓、室性早搏等。血氧饱和度低于90%。 3.2 及时正确的治疗 3.2.1 保持呼吸道通畅。 3.2.2 面罩加压吸氧或气管插管控制呼吸，保证充足氧供。 3.2.3 保持循环功能稳定，即扩容、抗休克治疗。两条以上静脉快速输液扩容，对心跳骤停者行胸外按压或除颤复苏治疗。 3.2.4 药物治疗 ,此外，应加强抢救后至平稳期过渡时的监测与治疗。 3.2.5 子宫切除:多数学者认为羊水栓塞产后，如有大量子宫出血，短时间内又不能控制时，即使休克状态下，也应该积极创造条件果断及时切除子宫。子宫的血窦及静脉内可能有大量羊水有形成分。因此，及早行全子宫切除术可去除病因，但是，病情危重时进行手术，非常危险，要积极改善全身情况，并减少手术创伤及术中出血。另外，一经诊断羊水栓塞，禁用宫缩剂及体外按摩子宫促进宫缩，子宫收缩可使羊水及有形成分继续进入血循环，加重羊水栓塞的进展。同时由于按摩子宫的操作，易出现腹壁血肿，为抢救制造麻烦。 3.3 预防 严格剖宫产手术指征；术中发生羊水栓塞的病人均有羊水等异物未能及时清除干净,采用先小切口吸除干净羊水等异物再扩大切口取胎儿，可减少羊水栓发生率 总之抢救处理原则：抗休克、抗过敏（心肺复苏、维持心搏出量及循环的平稳）、解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；不易预知的羊水栓塞症在产科学上是一种非常严重的并发症。羊水栓塞一旦发生，产妇的死亡率非常高。因此及时有效的诊断与治疗是可以减少剖宫产术中羊水栓塞患者的死亡率与后遗症的。

参考文献

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［m］.北京:人民卫生出版社,1999:805-817.

［2］ 郭小平.对羊水栓塞的预防

［3］ 铁道医学,1998,26:35.4]实用妇产科学［m］北京:人民卫生出版社.

作者单位：430015 武汉市六医院手术室