剖宫产硬膜外麻醉致产妇短暂失语一例处理

【摘 要】通过临床工作中产科手术麻醉操作，论证在手术过程中要考虑产妇的特殊生理和母婴安全以及局麻药的毒性反应，避免剖宫产硬膜外麻醉致产妇失语的现象发生。

【关键词】剖宫产；硬膜外麻醉；短暂失语；局麻药

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0821―01

1 病例介绍

产妇，女，34岁，已孕3产2，孕40周1天妊娠，胎膜早破收入院待产。既往体健，无过敏史。术前查体：体温36.5℃，心率96次/分，血压130/85mmHg，体重86公斤。心肺正常，ECG正常，血、尿常规及出凝血时间均正常，血常规：血红蛋白121g/l，红细胞压积36.5%，血小板261*109/l， 肝肾功能正常。入院查宫口未开，胎膜破膜后24小时无宫缩，出现羊水Ⅲ度浑浊，胎儿宫内窘迫，经吸氧等处理无明显改善，即送手术室拟在连续硬膜外麻醉下急诊行剖宫产术。麻醉及手术过程：入室后平卧，开通一路静脉通道，静滴乳酸钠林格氏液500ml，连接多功能检测仪全程检测心电图、心率、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每5分钟测血压一次，均在正常范围内。左侧卧位，选择 L1-2间隙行硬膜外穿刺，穿刺顺利，成功后，头向置管3cm，置管顺利，回抽无脑脊液及血液流出，用敷贴固定好，改为仰卧位，再次回抽无脑脊液及血液流出，注入1.73%碳酸利多卡因4ml，5分钟后，生命体征无变化，无蛛网膜下腔麻醉的征象，测阻滞平面，上达T10， 下至L1，5分钟后，血压由120/65 mmHg降至105/60 mmHg，心率、呼吸、血氧饱和度均无变化，且无麻醉意外出现，再次推注1.73%碳酸利多卡因10ml，血压由105/60 mmHg降至83/50 mmHg，血氧饱和度95%，心率120次/分，患者自诉胸闷、憋气，继而张口呼吸，发不出声音，测平面上达T3，立即面罩吸氧，床左倾20度，并向左推子宫，再测血压无回升，遂加快输液，开通两条静脉通道，静滴乳酸钠林格氏液1000ml和羟乙基淀粉（又名贺斯）500ml，静注麻黄碱15 mg，询问患者有无不适时，患者摇头不语，但语言理解能力正常，嘱其握拳无力，双上肢运动受限，测平面，上达T3，下至L5，检测血压稍微回升，心率呼吸正常、血氧饱和度98%以上，再静注麻黄碱15 mg，阿托品0.5 mg，呋塞米5 mg，此时，产妇胸廓呼吸动度可，用09%生理盐水查试味觉分辨明确，产妇一直成清醒状态，表情自如，瞳孔等圆，对光反应灵敏，无斜视及其它颅神经受压表现，嘱其不必担忧，点头表示合作。此时嘱术者开始手术，产妇无痛，肌松良好，3分钟后迅速取出一女活婴儿，见脐带绕颈1周，羊水量中等，呈Ⅲ度污染，新生儿apgar1分钟、5分钟评分均为10分，硬膜外用药后，未注入任何其它麻醉辅助药，手术历时30分钟，术中患者一直清醒，语言直至关腹膜时方可发音，自诉胸闷、憋气，心慌气短，对失语过程记忆清晰。术后血压一直维持在110-135/60-78 mmHg之间，心率在90-110/分，呼吸16-20次/分，血氧饱和度96%以上，测平面上达T5，双下肢不能活动，无痛觉，侧卧位拔出硬膜外导管时再次回抽仍无血液及脑脊液，在手术室内严密监测30分钟后，双脚能动，语言能对答如流，已无胸闷气短症状，生命体征均处于正常范围，测平面上达T6 ，不吸氧情况下血样饱和度98%以上，共输液2000ml，产妇神智清醒，安返病房，回病房2小时后，下肢及腹部感觉完全恢复，已有宫缩痛，术后24小时回访，产妇无头痛，无神经功能障碍等并发症，5天后出院，追问病史，无类似情况发生过。

2 讨论

2.1专业名称

硬膜外间隙阻滞麻醉即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。本次剖宫产麻醉选择了连续硬膜外间隙阻滞麻醉。

2.2 适应症与禁忌症

适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。

禁忌症：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病，严重神经官能症以及小儿等不合作病人。

2.3穿刺技术

1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。2、严格消毒。3、穿刺有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3～4棘突间隙，上腹部手术在胸8～10棘突间隙，中腹部手术在胸9～11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3～4棘突间隙，会手术在腰4～5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3～4棘突间隙。4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。

2.4 结论

碳酸利多卡因属局部麻醉类非医保处方药，为盐酸利多卡因与碳酸氢钠在CO2 饱和条件下制成的碳酸利多卡因灭菌水溶液，本品药动学参数与盐酸利多卡因无显著性差异。pH7.2-7.7，非离子成分较盐酸利多卡因高，其中的CO2可促进局麻药的弥散与捕获，使组织分布更快且广，致神经组织效应增强，本品注射后通过组织吸收，15分钟内的血液内的药浓度较盐利多卡因稍高，药物从局部消除约需2小时，加肾上腺素约可延长至4小时.大部分先经肝微粒酶降解为仍有局麻作用的脱乙基中间代谢物单乙基甘氨酰胺二甲苯，毒性增高，再经酰胺酶水解，经尿排出，少量出现在胆汁中。能透过血-脑屏障和胎盘屏障。临床上广泛应用于剖宫产硬膜外麻醉中。剖宫产术麻醉中，短暂失语作者尚未见报道，在连续硬膜外麻醉下 发生短暂失语临床报道较少，查阅有关资料共有4例报道。

3 体会

临床工作中产科手术麻醉必须考虑到产妇的特殊生理和母婴安全，以及局麻药物的毒性反应，应做到熟练掌握硬膜外穿刺技术，严密观察产妇的生命体征，掌握心肺复苏等抢救技术，尽可能减少硬膜外等区域阻滞引起的罕见的、危及生命安全的并发症，如预防剖宫产硬膜外麻醉致产妇失语，呼吸循环衰竭，局麻药中毒痉挛或恶心、误吸，并能及时处理这些并发症。

参考文献：

[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第一版.北京：人民卫生出版社，1996，776