关节镜辅助治疗跟骨动脉瘤样骨囊肿1例

[摘要] 瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC）为原因不明的肿瘤样病变，常规手术方案为外侧入路病灶刮除+植骨术，但存在许多弊端。本文报道了关节镜下右跟骨骨囊肿刮除+左髂骨取骨植骨术+同种异体骨植骨术治疗跟骨动脉瘤样骨囊肿1例，取得了较好的临床治疗效果，为临床治疗跟骨动脉瘤样骨囊肿提供了一种新方案。

[关键词] 跟骨动脉瘤样骨囊肿；关节镜检查；微创；骨肿瘤

[中图分类号] R738.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0149-02

瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC）为原因不明的肿瘤样病变，分原发性和继发性两种，ABC病灶主要由大小不等的海绵状血池组成，其中充满可流动的暗红色血液，该病各年龄均可发病，但以10～20岁就诊最多。临床症状一般轻微，呈隐袭性发病，症状为局部胀痛。ABC好发于长骨干骺端，60%～70%发病于股骨上端、椎体及附件。跟骨、耻骨、锁骨和掌骨等皆可发病，但较少见。常规手术方案为外侧入路病灶刮除+植骨术，较新的技术有内镜辅助下病灶刮除植骨，本文报道关节镜下右跟骨骨囊肿刮除+左髂骨取骨植骨术+同种异体骨植骨治疗跟骨动脉瘤样骨囊肿1例。

1 临床资料

患者，30岁，因“右足跟疼痛4年”于2015年4月10日入院。4年前，患者无明显诱因，出现右足跟部疼痛，无麻木及放射痛。为行走时疼痛，休息后好转。患者未进行治疗。近来，患者感上述症状未有缓解，樾凶呤奔又兀就诊于当地医院，右跟骨X线片（2015-04-11）示：右侧跟骨多发性囊肿，见封三图4。右跟骨CT示（2015-04-12）：右跟骨动脉瘤样骨囊肿，见封三图5。患者未进行治疗。今患者为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“右跟骨病变：动脉瘤样骨囊肿？”收入我科。体格检查：右踝活动无受限，右足跟无压痛、叩痛，未触及明显包块，无局部肿胀，无局部皮肤颜色改变、皮温升高，肢端运动、感觉、血循环尚可。辅助检查：右足X线片示：右足病灶内可见气-液平面，见封三图4。右足MRI（2015-04-13）示：可见右足病灶，见封三图6。术前诊断： 右跟骨疼痛原因待查：动脉瘤样骨囊肿？。完善术前检查后，于2015年4月14日予关节镜下右跟骨骨囊肿刮除+左髂骨取骨植骨术+同种异体骨植骨术，常规消毒铺巾，沿左侧髂部行一长约5 cm切口，切开皮肤，分离皮下至髂骨，以骨刀凿开髂骨，取出大量松质骨及少许皮质骨备用，缝合切口，无菌包扎，右大腿根部止血带250 mmHg。以30 mL注射器空针自跟骨内侧插入跟骨，见引流出淡黄色液体少许，沿此定位位置行一长约1 cm切口切开皮肤至骨质，置入关节镜头，在跟骨前上方行一长约1 cm切口，切开皮肤至骨质，探查见跟骨内少许纤维样囊壁组织，跟骨周边可见硬化边缘（封三图7），囊腔内可见囊肿分隔，以刨刀、汽化刀反复清理跟骨囊腔，以磨钻修整硬化边至跟骨渗血，反复探查见囊腔内囊壁已完整刮除，将自体髂骨及同种异体骨打压植入跟骨囊腔内。大量生理盐水冲洗关节腔，缝合关节镜入路，棉垫加压包扎。术后病理诊断：右跟骨动脉瘤样骨囊肿病变（封三图8）。术后2 周、1个月后复查X线片见右跟骨骨囊肿缺损填充可（封三图9～10）。术后1年内随访恢复良好。

2 讨论

ABC根据病因可以分为原发性和继发性两类，原发性病因不明确，继发性动脉瘤样骨囊肿可由非骨化性纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、单纯骨囊肿、软骨黏液纤维瘤和纤维结构不良继发转变而来[1，2]。ABC根据病理过程可分为四个阶段，即始发期、活跃期、稳定期和痊愈期，在始发期，病变是边界清晰的溶骨区，在活动期，病变迅速生长，伴有进行性骨破坏，呈特征性“吹泡状”，稳定期出现特征性的“皂泡表现”，愈合期出现进行性钙化和骨化，变成致密骨块。临床上呈隐袭性发病，常见的症状为局部轻度肿胀、疼痛、压痛及关节运动障碍[3]。本病好发于10～20 岁青少年，30 岁以上者少见，好发部位为长骨的干骺端和脊柱。临床症状轻，病程长。患者仅有局部轻度疼痛和肿胀，患部功能障碍，不能触到搏动，大多数患者以病理性骨折就诊[4]。

Goto等[5]认为跟骨的动脉瘤样骨囊肿的治疗方案仍然是有争议的。目前存在三种方案：（1）手术切除；（2）介入栓塞治疗；（3）放射治疗。Bertram等[6]报道了33%的意外诊断中的54例患者，当有临床症状时才需要行手术治疗。Hirata等[7]认为手术治疗不仅可以减轻患者症状，而且可以降低恶性肿瘤的复发。Hatori[8]和Weinfeld等[9]认为刮除术和植骨术仍是目前治疗的最佳选择，可以最大限度的切除病灶组织，取得较好的效果，但也存在许多弊端。如（1）手术切口创面较大，手术切口愈合慢，且美观上存在缺陷。（2）切除病灶的正常组织愈合较慢，容易复发，且易形成医源性的病理性骨折。（3）单纯的切、刮手术后复发率较高。现阶段不少文献报道，随着微创技术的发展，关节镜下治疗可以降低复发率[10，11]，但对术者的技术要求较高。

本例患者选用关节镜下行右跟骨动脉瘤样骨囊肿进行微创治疗，为临床治疗跟骨动脉瘤样骨囊肿提供了一种新方案。手术切口小，术中在关节镜监视下行手术操作，通过关节镜的观察，可以清楚的展示患处病灶，在关节镜的观察下磨钻磨除残腔壁，可降低本病的复发率[12，13]。关节镜术后创伤小、恢复快，术后3个月患者复查右足X线片示：植骨填充可，术后3个月患者可以下地部分负重行走。在所有报道的跟骨动脉瘤样骨囊肿中，这些肿瘤常出现于跟骨的三角区[14，15]，该病例说明对三角区以外的跟骨动脉瘤样囊肿也可以行手术治疗。本研究存在的问题病例数过少，随访时间过短，远期疗效尚不清楚，关节镜下诊疗跟骨动脉瘤样骨囊肿对患者预后的影响仍需要进一步的研究。

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（收稿日期：2016-08-06）