新医改背景下医疗保险支付模式探析

摘要：社会保障事业持续发展，社会医疗保险的支出费用持续攀升，致使正常运转下的社会医疗保险面临严峻挑战。而在社会医疗保险的费用支付方面，最关键的影响因素就是其具体的支付方式。文章主要分析和探讨新医改背景下医疗保险的支付模式，希望能为医疗保险改革的进一步推进提供参考。

关键词：新医改；医疗保险；支付

随着各国卫生事业的不断发展，其医疗费用呈现出逐渐上升的趋势。支付方式的选择对医疗保险系统能否平稳运行有着直接影响，也是涉及到各方经济利益最直接的环节，做好医疗保险支付方式的改革就成为控制医疗费用最核心的手段，进而成为各个国家研究的主要课题之一。

一、医疗保险支付方式的经济学分析

医疗保险支付方式是指医疗保险机构通过向受益人提供医疗服务的方式之后所形成的费用给付对策与途径。从总体上看，医疗保险的具体支付方式包括两种：预付制、后付制。医疗保险对受益人的医疗支出用做出补偿，其拥有的抵御疾病经济风险的功能的实现离不开一定的支付方式。作为补偿医疗消耗的手段之一，医疗保险支付方式不仅体现出对医疗费用风险的分担功能，还是涉及各方经济利益中最敏感、最直接的一个环节，能最有效地控制医患双方医疗支出及道德风险等的增长。

二、医改新动向带来的挑战

（一）家庭医生制度

目前，医保支付制度主要是针对的定点医疗机构，对于医保的支付范围主要包含了：门诊急诊医疗费用、家庭病床医疗费用和门诊大病医疗费用、急诊观察室、住院费用，但是并不包含医生的个人支付。一般来说，家庭医生制度都是由社区卫生服务中心开展的，由于“收支两条线”的管理，社区医生收入支付都是通过专项账户开展的。但是英国、美国等家庭医生都属于自由执业，医保是直接向联合诊所或者是个人诊所购买医疗服务，其支付方式一般是按照人头或者是项目进行支付。开展家庭医生制度带来的挑战首先在于能否由医生直接开展支付，其次才是支付方式的选择。如，在2012年10月，上海市社区卫生服务中心首先试点医保支付制度的改革，针对家庭医生支付实行了人头包干支付制度，也就是通过按照人头支付的方式通过市人保局按照家庭医生有效签约的居民人头数，根据每一个月每一个人10元的标准方式进行医保支付，然后通过卫生服务中心的考核，再将其支付给家庭医生，根据家庭医生工作实际的完成情况，给团队和助手进行相应的支付。

（二）医疗联合体制度

对实行联合体医保总额预付试点进行探索，确保其能够按照协调以及公开透明的原则进行调整和确定。根据联合体的内部分配意见，医保管理经办部门将医保费用直接拨付给相应的医疗机构。再根据相关文件，在年终的开合中，结余的部分可以留给联合体支配，超支的部分则根据本市的统一标准进行分担处理。

三、医疗保险支付模式具体的操作方案

（一）整合三大医保，开展统一化管理

针对医保行政机构而言，需要统一管理城镇职工、居民基本医保及新农合这几个部分，将现有的资源分散、管理分割以及制度分设的局面改善。在医改的“十二五”规范中提到：“通过最基本的医保管理体制的建立于统筹，对城镇职工、城镇居民以及新农合管理经办资源与管理职能进行整合与探索；在2013年3月，《国务院机构改革和职能转变方案》进一步明确了三大医保由一个部门承担的要求。究竟应该由谁来承担，主要是围绕人社部和卫计委进行了辩论。就调研的实际情况来看，被调研的单位一致同意统一管理，但是在管理部门上存在一定的分歧，部分医疗机构赞同卫计委管理，这主要是因为卫计委对医院是直接管理，对医疗卫生特点和实际的运行状况有全面的了解，同时还拥有医疗专业人士；但是人社局却属于“门外汉”其指定的支付政策会对医生的就医行为产生限制。而赞成人社局来进行统一管理的医疗机构较多，支持“第三方支付”的实施，但是医保机构应该对自身的专业化改革加以强化。所以，从监管分离和专制成本角度来看，三大医保应该统一由人社部主管，让其承担更多的社保职能，并且医疗机构同人社部之间不存在直接的经济利益，这样也有利于第三方监管作用的发挥，在利益相关者兼顾的同时，也可以让其余的利益相关者更容易接受。所以，在改革医保行政机构时，应该实施统一的管理，并且将管理权交予人社部，同时，人社部也不能忽视自身专业能力的强化。

（二）开展多元化混合支付

1. 对全年度医疗费用实行“总额控制”

总额预付制的主要特点是应用简单，便于计算。其不仅能够适应医疗卫生事业社会公益的性质，还能够满足社会医疗保险管理水平以及现阶段医院本身的管理水平，有利于从宏观的角度上对卫生费用增长规模加以控制，同时在微观方面对于医疗服务质量的影响相对偏小，如果能够结合后付制的部分支付方式，就能取得明显的成效。

具体的操作如下：第一，在每一年年初签订定点医院与社保机构的预算合同。按照医保基金承受能力与其医疗的需求，在充分考虑到可能会对医疗费用变动产生影响的各因素分析的基础之上，将共济账户的支付预算指标确定后，传达到各个定点医院中。第二，对于医疗费用预算指标具体的完成度，可以按照“总量封顶、节余奖励、超支分担”的方法来进行。每一年确定一次医疗费用预算，可以按照月结算，年终决算的方式进行。

2. 根据地区差异的不同而采用相应的支付方式

我国各个地区之间存在较明显的差异，全国统一的医疗保险支付方式并不完全适用。所以应以各个地区的实际情况、医院运行现状及特点等为依据采取不同的医疗保险支付方式。一般而言，经济欠发达地区拥有发展水平相对滞后的医疗技术，可继续根据服务项目进行付费，以更好地满足群众的医疗需求；经济发达地区拥有发展水平较高的医学事业，医保的覆盖面较广，应努力探索、完善DRCs付费方式。

3. 根据医疗卫生服务的不同而采用相应的支付方式

促使社会成员基本的生命健康权利得到保障是基本医疗服务的重要目标，以确保社会成员在疾病防治过程中得到基本的治疗。因此，对于基本医疗服务可采用总额预算下的按人头付费的制度，促使医师为社会成员提供更加优质的医疗卫生服务。实行按人头付费，可使社区的全科医师都更加重视促进辖区居民的疾病预防和保健，这不仅能有效控制医疗费用，还能积极提高居民的健康水平。同时，对于一些特需的医疗服务就应引入并积极采用商业保险支付方式，基于市场竞争来使用按服务项目收费的支付方式。

总体而言，单一的支付有利也有弊，所以，在具体的支付环节，还需要多元化的考虑，实施多元化的混合支付，才能在患者利益保障的同时，调动医疗机构的积极性。

（三）建立配套措施，发挥系统作用

付费制度属于一个系统化工程，因此只有加快配套措施的建设，才能够顺利的实施改革，创造充分的保证支付方式。第一，从诊疗规范体系、医疗服务价格体系以及疾病分类体系改革开始。汲取释放发达国家的改革经验，按照临床路径来合理地选择医疗服务价格。临床路径主要是针对某一种疾病，从而建立出与之相互配套的治疗程序与诊疗模式，通过建立并完善的处理，就能将医护人员的随意性降低，提升医疗服务效率和医疗服务质量，进一步规范服务成本。对于其他方面，如医疗用品采购体系、药价管理体系、公立医院财务管理体系等都需要配套并完善，特别是针对医、保双方的利益平衡，促使双方形成合作博弈关系，这样才能确保双方都能够朝着双赢的目标共同前进，营造出可持续的发展目标。

四、结语

总而言之，根据现阶段的卫生服务发展情况，医院运行的特点，在面对新医改这一大背景时，应该合理地选择医疗保险支付模式，并且逐步试点推行，才能够避免不合理增长，满足卫生事业的发展需求。希望通过本文对新医改背景下医疗保险支付模式的探析，能够对今后的医疗保险支付模式有一定的借鉴与指导作用，从而为后续医疗保险支付模式的可持续发展与改革奠定良好的基础。

参考文献：

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（作者单位：菏泽医学专科学校）