血液透析突发体外凝血

〔摘要〕探讨血液透析(HD)患者体外循环凝血的相关因素,及时、有效采取相应预防应急预案,纠正凝血,降低发生率。

〔关键词〕血液透析;体外凝血;预防应急预案;肾功能衰竭

〔中图分类号〕R495.5〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-27-02

透析是治疗终末期肾功能衰竭的主要手段,随着透析技术不断改进和完善,患者生存率和生活质量得到显著提高。在HD中亦有多中并发症存在而影响透析正常进行。其常见并发症:体外循环凝血,若是及时发现,及早采取相应应急预案,可降低其发生率。笔者现对南京市东瑞医院血液净化科维持性血液透析患者进行回顾性整理报告如下。

1临床资料

维持性血液透析患者42例,男28例,女14例;年龄32-79岁,平均年龄60.8+13.8。每人每周透析2-3次。至今共发生凝血4起。4起透析凝血病例中,第1例为抗凝不足导致。第2例为患者感染严重,凝血亢进,同时进行无肝素透析时发生;第3例病人血管条件差,血流量不足所致;第4例机器故障出现强迫超滤,而医护人员应急处理的经验不足。最终结果,其中2例通过及时有效处理后,透析器凝血(++);另2例透析器凝血严重(+++),需要更换透析器。

2原因分析及预防

2.1肝素应用

抗凝剂不足,肝素化不充分,肝素泵未装好,肝素夹未及时打开,肝素泵启动延迟。针对以上原因采取的预防措施有:(1)合理应用肝素,由于存在个体差异,肝素用量不等,所以宜通过对比观察确定个体化最适用量;(2)给予首剂肝素5-10min待全身肝素化后,再引血透析;(3)上机时思想要集中,确保注射器活塞完全插入肝素泵,将活塞从肝素泵中轻拉,检查注射器的松紧程度;(4)检查确定肝素夹是否打开。

2.2高血细胞比容

透析患者多数合并高血脂,此类病人透析期间可服用活血化瘀类中药或是阿司匹林、潘生丁等增强抗凝效果的药物。使用促红细胞生成素(EPO)的患者,应定期复查血常规,防止血色素上升过快而导致的血液黏稠,根据指标相应调整用药。

2.3低血流量

透析过程中应注意检查穿刺针的位置,避免针头的斜面在血管狭窄部位引血。熟练掌握A-V内瘘穿刺技术,遇见血流量不足而新血管通路未及时建立时应离体循环,切不可存侥幸心理停泵穿刺。

2.4无肝素透析

当尿毒症患者伴发脑出血、消化道出血或是其他原因,不适宜应用肝素时常采用无肝素透析。由于血流速减慢或是回输生理盐水不及时等原因,常发生透析器和管路内的凝血现象。(1)在透析过程中应每30-60min,关闭管路A端口,用生理盐水100-200mL冲洗透析器及管路,轻轻拍打或是转动透析器,冲洗量计算在超滤总量中;(2)若病情允许,同时患者的心血管功能好,血流量最好控制在250mL以上。因为血流量不但影响透析效果,也影响体外循环凝血;(3)要求高通量,高血流速透析。

2.5高超滤率

透析期间患者体重增加较多,会使得超滤后血液浓缩,血黏度增高,所以在平日应该严格要求患者控制进水量,两次透析期间体重增加幅度不能超过原体重的4%。透析过程中的超滤不宜过多、过快。

2.6静脉回流不畅,管路打折

透析中应随时检查回路有无梗阻、打折以及血栓堵塞静脉滤网。天气寒冷时,手臂外露血管收缩易造成回流障碍,在透析过程中注意保暖,患者出现寒战要及时处理。患者侧卧,静脉受压,造成回流障碍,应加强观察分析。

2.7透析器预冲

预冲技术不合格,透析器中留有气泡,这是被很多透析中心人员忽略的一点。血和空气接触会导致凝血。阻止这种情况发生简单步骤是:(1)在连接透析器之前将静脉或动脉管路用生理盐水预冲好;(2)缓慢开启血泵;(3)在冲洗后使用超滤功能。

2.8透析中血液制品、脂肪制剂输注

尽量避免在透析过程中输注血制品、脂肪乳剂、白蛋白等。因其会使血黏度变稠,外循环凝血出现概率增加。

2.9机器故障未能及时消除

每台设备的技术档案与各项维护、调整、零部件更换都必须详细记录在案,方便寻找故障,提高设备完好率。3凝血表现及应急预案

3.1体外循环凝血症象

(1)静脉压力逐渐增高,血液发黑;(2)透析器中有阴影或是黑色条纹;(3)静脉壶过滤网有血凝块,外壳变硬;(4)液面上有泡沫;(5)血液迅速充满传感检测器。

3.2应急预案

(1)透析过程中应严密观察,加强监测;(2)判断是否凝血,使用生理盐水200ml冲洗透析器及管路;(3)确认凝血存在,应及时尽早回血,回血时禁停血泵;(4)严重凝血时,切不可强行回血,应及时更换透析器和管路;(5)若管道没有凝血,将透析器和管道分离,使部分血液回到患者体内。

4参考文献

1孟秀云.血透风险预案〔J〕.中国血液净化杂志,2005,(9):512.

2王云燕,刘晓莉.血液透析出现凝血原因分析和护理对策〔J〕.护理杂志,2006,23(5):48-49.

〔收稿日期:2010-03-19〕