分析婴儿破伤风案例

临床资料 患儿, 男, 6 d。 因 “不吃半天” 于 2009年 12 月 18 日收住入院。 患儿系 G2P2, 孕周不详, 于家中平产娩出, 自行用未消毒剪刀断脐, 生后母乳喂养。 半天前起不吃, 未觉发热, 有无抽搐不详。 入院时体检: T36.5℃, BP 80 / 42 mmHg, 氧饱和度 94%, 体质量 2.6 kg。反应差, 不哭, 有阵发抽搐状, 刺激时呈四肢痉挛状及苦笑面容, 全身未见皮疹, 前囟平软, 口周稍发绀, 双侧瞳孔等大等圆约 2.5 mm, 光反射灵敏。 颈软, 双肺呼吸音粗, 未闻及啰音, 呼吸 46 次 /min。 心率 156 次 /min, 心律齐, 未闻及杂音。 腹软, 肝脾未肿大, 脐部红肿, 见少许脓性分泌物。 四肢肌张力增高。 入院诊断: 新生儿破伤风。入院后检查: 血常规示血红蛋白 158 g/L, 白细胞计数8.3 × 109/ L, 淋巴细胞 0.34, 中性粒细胞 0.51, 红细胞计数 4.79 × 1012/ L, 血小板计数 248 × 109/ L; 血气分析 : pH7.29, BE -7 mmol / L, PaCO23.90 kPa, PaO219.70 kPa,SaO296%; 超敏 C-反应蛋白 13.40 mg / L, 丙氨酸转氨酶15.4 U / L, 总胆红素 137.2 μmol / L, 直接胆红素 15.5 μmol /L, 肌酸激酶 890.0 U / L, 乳酸脱氢酶 486.0 U / L, 肌酸激酶同工酶 63.8 U/L。 入院后置暖箱, 予阿莫西林舒巴坦钠、甲硝唑抗感染, 大剂量破伤风抗毒素(TAT)注射, 鲁米那、安定镇静止惊, 补液支持及隔离、 避光、 避声、 持续监测SPO2等治疗。 抽搐症状渐加重 , 逐渐增加安定剂量达30 μg / (kg?min), 加鲁米那治疗 , 仍无法控制抽搐 , 并出现发绀、 SPO2下降。 入院后第 7 天起予丙泊酚(乐维静)加呼吸机辅助通气治疗。

结果 丙泊酚首剂 5 mg/kg 静推, 迅速进行气管插管接呼吸机机械通气治疗, 维持量 15 mg/ (kg?h), 恒流输液泵控制输液速度。 机械通气模式 SIMV + PSV, SIMV 初始参 数 : FiO20.4 ~ 0.7, PIP 15 ~ 20 cmH2O, PEEP 2 ~3 cmH2O, RR 30 ~ 35 次 / min, Ti 0.45 ~ 0.55 S, I ∶ E 为 1 ∶1.2 ~ 1 ∶ 1.5, 上机后根据血气分析来调整呼吸机参数 。 上机期间监测血压 q2h, 每 2 小时以生理盐水 10 ml 配成的气道冲洗液进行气道冲洗并气道内吸痰, 每 6 小时更换 1 次, 并于转自:上机治疗第 2 天起予鼻饲喂养同时予氨基酸、脂肪乳营养支持等治疗。 治疗中发现丙泊酚剂量达 20 mg/(kg?h)时, 自主呼吸消失 , 减量至 15 mg / (kg?h)左右时自主呼吸正常, 完全无抽搐发作。 上机治疗 24 h 后开始调整丙泊酚剂量, 每日减少 1 mg/ (kg?h), 至 10 mg/ (kg?h)。上机治疗共 6 d, 期间无抽搐发作, 血气分析完全正常下撤机。 撤机后继续于丙泊酚 10 mg/ (kg?h)维持治疗 2 周左右, 之后每日减少 1 mg/ (kg?h), 减至 2 ~ 3 mg/ (kg?h)后完全撤除, 改鲁米那口服镇静治疗。 入院第 32 天起自行进食, 奶量渐增至 450 ml/d, 于 2010 年 1 月 24 日出院, 共住院 37 d。 出院后长期随访至今, 无抽搐发作, 4 个月会抬头, 8 个月会坐, 13 个月会叫 “爸爸、 妈妈” 及扶走,无明显后遗症发生。

讨论 新生儿破伤风是破伤风毒素与中枢神经系统运动神经结合, 引起全身横纹肌的持续性收缩或阵发性痉挛,可以导致窒息、 肺部感染、 呼吸衰竭、 体温升高等一系列问题, 还可引起脑灌注压不足, 脑代谢率、 耗氧量增加,导致缺氧缺血性脑病或缺氧性颅内出血。 破伤风毒素毒力很强, 对神经组织有很强的亲和力, 一旦结合牢固就不能被抗毒素中和, 所以本例尽管使用了抗炎、 破伤风抗毒血清、 大剂量的镇静药物等措施, 然而持续而难以控制的痉挛仍然非常棘手。 新生儿破伤风的死亡原因主要是窒息和呼吸衰竭, 由于呼吸肌与喉肌痉挛, 常导致窒息、 青紫、呼吸困难, 甚或呼吸衰竭。 因此, 解除痉挛是治疗该病的最重要环节。

目前, 使用安定治疗较为普遍, 但对于重症破伤风患儿的持续痉挛基本无法控制。 本例泵注安定剂量达 30 μg/(kg?min)并加鲁米那治疗 , 仍无法控制痉挛发作 。 采用丙泊酚与机械通气治疗后痉挛发作完全控制, 生命体征稳定,血气分析改善, 病情好转后顺利脱机。 丙泊酚是一种静脉, 起效快, 维持时间短, 连续输注具有血药浓度稳定、 体内无蓄积、 毒性小和恢复迅速等特点。 国内有报道丙泊酚用于新生儿麻醉效果好且安全。 本例连续输注时间为 26 d, 在持续应用丙泊酚过程中未出现低血压、 心动过缓等不良反应, 在 10 ~ 15 mg/ (kg?h)的剂量下自主呼吸正常并完全控制痉挛发作, 监测肝肾功能及心肌酶谱均正常。出院后长期随访, 无后遗症发生。

治疗重症新生儿破伤风的关键是控制痉挛、 改善氧供,本例结果说明机械通气下应用丙泊酚治疗重症新生儿破伤风是有效而安全的方法, 可降低病死率, 减少并发症的发生, 减少后遗症, 提高患儿的生存质量, 值得进一步探讨。