老年人蛛网膜下腔出血误诊分析

[中图分类号]R743.35

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0053-01

老年人蛛网膜下腔出血(SAH)早期常延误诊治,为提高对其临床表现复杂性的认识,以期尽早诊断治疗,提高治愈率,降低病死率,笔者对20例SAH的临床特点探讨如下。

1临床资料

1.1一般资料:20例均为我院神经内科住院患者。为外院及我院其他科室转入我科及急诊入院病例。男15例,女5例;年龄60～80岁18例。因活动诱发8例,情绪波动发病6例,劳累2例,饮酒后发病2例,排便发病1例,不明原因1例。有高血压病史9例,糖尿病史5例。

1.2典型病例:患者,女,65岁。因生气后出现精神异常,胡言乱语,就诊于精神病医院,经治疗后患者精神异常无好转,语无伦次,多语,行动异常,3d后病情加重,昏睡,呕吐,行脑CT检查为SAH,转入我科。

2结果

2.1误诊情况:因精神异常误诊为精神病4例,散发性脑炎2例,因血压高伴轻度头痛误诊为高血压病例4例。因眩晕误诊为椎基底动脉供血不足4例。因急性眼痛和/或不全动眼神经麻痹误诊为青光眼4例,眼神经麻痹2例。

2.2治疗和转归:死亡5例,余均经卧床休息,应用抗纤溶药6-氨基已酸,应用降低颅压药和预防脑血管痉挛药尼莫地平,1d后神智转清,精神症状渐消失,1个月病愈出院。

3讨论

SAH一旦发现即可引起一系列病例过程,病情复杂,病死率较高,SAH仅占卒中的3%。病死率却占所有卒中死亡的5%[1]。而因误诊延误治疗及早期手术时机,易导致再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生导致病死率增高。所有提高早期诊断率,降低误诊率值得临床医生高度重视。

本组病例特点:SAH典型起病形式是突发剧烈头痛,呕吐脑膜炎刺激征。可伴有一过性意识障碍,常有剧烈过度劳累等诱因;而本组病例首发症状不典型,其特点为:(1)年龄大于60岁,多为60~70岁,多有高血压或糖尿病病史;(2)首发症状不典型,起病头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神症状性格改变发生率高;(3)血压高,头痛轻,多无恶心、呕吐,而误诊高血压病;(4)CT阳性率低;(5)视力障碍,眼痛或不全动眼神经麻痹;(6)单纯眩晕,可能是出血致椎基底动脉系统反射性痉挛。

误诊原因:(1)患者健康意识差,就诊于各科室。(2)临床医生专业性强,但知识不全面,对不典型SAH缺乏认识,而早期症状不典型且症状多样化是造成误诊的主要原因,首发症状不典型,起病相对缓慢,头痛、呕吐脑膜刺激征不明显,而精神异常、性格改变等不典型症状发生率较高,这主要是与老年人感觉敏感性差,有不同程度脑萎缩、颅腔空间大,以脑血管及脑功能调节能力下降有关,易导致误诊[1]。(3)受思维定式的影响是次要影响,主要是对疾病缺乏全面认识和综合分析。例如精神异常考虑精神病,而忽略了全面分析,综合病史,可能是其他疾病所致。(4)过分依赖脑CT,脑CT正常,而忽略了对可疑SAH着行腰穿协诊。

经验教训:蛛网膜下腔出血(subarachnoidhaemorrhage,SAH)是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类,自发性又分为原发性与继发性两种。老年人蛛网膜下腔出血发病率21.6%～39.5%,比成年人发病率10.5%～20%高,故需加以重视。典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。但是,由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同,临床表现差别较大;轻者可以没有明显症状和体征,重者突然昏迷并在短期内死亡,故误诊率高。为有效防止误诊,笔者建议临床医生提高对老年人SAH的认识,认真分析病史,全面考虑疾病,克服思维定式,减少误诊。早期诊断应注意几个问题:(1)头痛是SAH常见症状,但老年人SHA头痛不典型,但既往无头痛史而非典型症状发现时同时伴有头痛,一时无法用一元论解释,尽管无脑膜刺激征亦应考虑SAH。(2)脑膜刺激征是SAH一个重要特征,是诊断SAH一个重要特征,是诊断SAH的主要线索。但老年人多无脑膜刺激征,老年人由于骨骼、关节、颈腰椎等多有退行性改变,所以检查脑膜刺激征相对困难[2]。故无脑膜刺激征或脑膜刺激征不明显者不能排除SAH。应做脑CT,若脑CT阴性,应行腰穿协助早期诊断。3.急性期CT扫描安全敏感,不仅能早期诊断,还能了解SAH的出血量及分布情况,提供有关出血的线索,判断脑室大小,有无出血,并可对病情动态观察[3]。CT应用以来,SAH误诊率下降。一般发病时间距CT扫描时间越短,CT阳性率越高,发病48h阳性率85%,第五天为75%[3],所以CT阴性也不能排除SAH,尤其是老年人。CT阴性可能为出血量少,或与CT检查时机有关。所以争取早期做CT,CT阴性考虑SAH可能时应及时做腰穿,提高早期诊断率。为及时手术治疗提供最佳时机,降低病死率。