有关肝内胆管结石的外科诊治研讨

当前，在我国人群中，胆道疾病是一种常见病。据文献报导，胆道疾病发病率仍以胆囊结石为主。但在临床工作中，肝内胆管结石的病人亦属常见。鉴于肝内胆管解剖位置特点，是深埋于肝实质深处，且周围被无数的动、静脉血管包绕，术中又易造成其周围组织、血管的损伤，引起大出血。因此，对肝内胆管结石的治疗则是外科医生引为重视与值得探讨的问题。

资料与方法

一、临床资料

本组收集78例，其中男47例，女31例，年龄27~82岁，平均53岁。既往有胆道手术史17例，其中I型(单纯肝内胆管结石)4例，占5%;E型(单纯肝外胆管结石)13例，占17%;IE型(胆内外胆管均有结石)61例，占78%。全部病例均经BUS检查，均有肝内或肝外胆管多发性结石及肝胆管不同程度扩张。

二、手术方式

胆囊切除、胆总管探查加胆道镜行肝内外胆取石术46例，占60%;左、右肝管切开取石、肝胆管空肠Roux一Y吻合术20例，占25%，左外叶或左半肝切除加肝外胆管切开取石、胆肠吻合术9例，占12%;肝外胆管及左肝管切开取石加Oddi氏括约肌形成术1例，占1.2%。

三、疗效观察

全组无手术死亡病例，术后平均住院天数18天。切口感染者7例，占9%，经“T”管造影及术后不定期的BUS复查，发现肝内、外肝管小结石者15例，占20写，随访后发现无明显胆系症状复发者67例，占86%，偶感右上腹轻度疼痛不适，但并不影响日常生活者8例，占10%(经BUS检查均为肝内、外胆管结石复发)，常有胆管炎症者3例，占3.8%。

讨论

一、原发性肝胆管结石在我国是一种常见病，占胆石症的16.1%〔’〕，它的生成与胆道感染、胆汁疲滞、胆道寄生虫病等的关系密切，其基本特点是胆道感染与梗阻，主要表现为结石梗阻和急性化脓性胆管炎。可以利用BUS、CT或MRCP、ERCP及PTC等影像学检查资料，结合临床能较为准确判断出肝内、外胆管病变的部位、范围、程度，最好精确到肝内I、I级胆管及受损的肝段、肝叶，然后制定治疗方案，准确掌握手术适应症，依据病情与病变程度，及时把握手术时机。在术中还可借助BUS或胆道镜进一步检查，以提高手术治愈率，减少结石残留之可能。

二、坚持“解除梗阻，去除病灶，通畅引流，取尽结石”的治疗原则。由于反复发作的胆管梗阻和胆管炎造成肝内、外胆管的病理改变，致使肝组织及肝内外胆管丧失正常功能。肝部分切除不仅可以将难以取净的结石及无法矫正的狭窄胆管、纤维化无功能的肝组织根治切除，而且可通过肝段面胆管取石[2]。同时对肝内胆管结石高发癌变迹象亦支持肝部分切除的理论。胆肠内引流术主要用于肝外胆管结石并胆管明显扩张，以解除因胆管扩张造成胆汁停滞的因素，以免术后结石复发。对胆道疾病不能恢复、括约肌已损害、丧失功能者，应视为胆肠吻合术的绝对适应症，对肝内多叶、多段广泛的肝内胆管结石并发多处狭窄的复杂病例有一定难度，因病变广泛，无法切除或只能部分切除，达不到解除病灶之目的，故作胆肠吻合术也是较理想的选择，以达到解除梗阻、通畅引流。

根据文献报道:只作胆管切开取石加“T管”引流者，术后疗效优良率为60.3%;加作胆肠Roux一Y吻合者为76.7%;而行肝部分切除者可达90.7%[a].所以，病灶肝切除、胆管广泛切开引流、胆肠吻合术已成为目前治疗肝内外胆管结石的关键与核心。

三、近年来，由于外科诊疗水平不断提高，对于肝胆管结石外科治疗效果也不断提高，但由于结石的成因诸多因素未完全阐明，所以目前对预防结石的复发、肝内胆管残留结石、症状再发及进展性肝损害等问题未能有较好的解决办法。从目前的认识水平，外科手术治疗则是一个关键的环节。如果手术不能达到上述原则所要术，遗留病灶未能彻底清除，不能畅通引流，都会增加术后复发率。因此，除外科手术治疗外，应加强与内科及多学科的通力协作，促进预防与治疗的研究，使肝胆管结石的治疗方案不断完善，疗效更佳。