新生儿呼吸衰竭31例机械通气分析

新生儿呼吸衰竭是新生儿时期常见危重症,危及患儿生命。机械通气为治疗呼吸衰竭的重要手段，通过对我院新生儿科2008年1月-2010年6月收治的新生儿呼吸衰竭并进行机械通气治疗的31例患儿资料进行分析，旨在探讨新生儿呼吸衰竭的常见病因，机械通气的主要并发症以及在呼吸管理过程中的体会。

1 资料和方法

1.1一般资料 男19例，女12例。胎龄<32周13例，～37周7例,～42周9例, 胎龄≥42周2例, 其中最小胎龄为28周。体质量<1500g 5例,～2500g 10例,～4000g 14例，≥4000g 2例, 其中最小质量1050g。入院时日龄≤7天27例,＞7天4例。剖宫分娩8例,阴道分娩23例。25例在机械通气之前取挠动脉血做血气分析提示pao2≤6.67kpa,其中15例paco2≥6.67kpa（最高10.3pka），提示ⅱ型呼吸衰竭,余10例 paco2正常或稍偏低，为ⅰ型呼吸衰竭，另有5例入院时病情危重直接插管未来得及血气检查,其中1例在气管插管状态下转入病房。疾病诊断标准符合金汉珍等主编《实用新生儿学》第三版[1]。

1.2方法 对患儿的原发病、并发症发生情况及诊断和治疗过程进行回顾性分析。

2 结果

2.1 原发疾病 主要为重度窒息，新生儿肺透明膜病，感染（肺炎或败血症）等，见表1。

2.2 临床表现 除有原发疾病表现外,均有呼吸困难,青紫或苍白,,三凹征,经头罩吸氧或新型鼻塞式正压通气不能改善,伴有反应差,肌张力低下。

2.3 辅助检查

2.3.1 气道分泌物培养 31例中25例于机械通气后48小时用无菌吸痰管经气管插管吸取气道分泌物做细菌培养，其中19例有阳性结果（肺炎克雷伯菌5例，铜绿假单胞菌4例,大肠埃希氏菌3例,金葡菌2例,阴沟肠杆菌2例 ,鲍曼不动杆菌1例，嗜麦芽窄食食单胞菌2例）。

2.3.2 x线检查 31例病人中有27例在机械通气治疗过程中动态随诊胸片，其中有15例胸片及病情变化提示呼吸机相关性肺炎，气通分泌物培养出致病菌。

2.3.3 超声检查 3例肺透明膜病，2例肺炎在临床症状好转，胸片好转过程中出现心脏杂音（1例法氏四联症，2例大型室缺、房缺联合缺损,2例动脉导管未闭）。

2.4 并发症 31例中4例放弃治疗，自动出院，未复查胸片，余27例病人中随访胸片中有15例并发呼吸机相关性肺炎，败血症1例，肺脓肿1例 ,发生并发症共17例。

3 治疗及预后

本组患儿在积极治疗原发病外，在呼吸困难、 紫绀经头罩吸氧,新型鼻塞式正压通气不能改善缺氧的情况下予以经口气管插管机械通气治疗，呼吸机为美国bear-750型,通气方式采用辅助/控制方式（a/c），初调参数为：吸气峰压（pip）16-25cmh2o，呼气未正压（peep）3-5cmh2o，吸入氧浓度（fio2）0.5-0.9，呼吸频率（rr）30-60次/分，吸气时间0.35-0.55秒，采用多功能监护仪监测心率,呼吸，血压，经皮氧饱和度,常规监测胸片，血气分析，气通分泌物培养等检查结果，根据血气结果及临床情况调节呼吸机参数，根据病情过渡至同步间歇指令性通气模式（simv），撤机后给予持续气道正压通气(ncpcp)，头罩吸氧,鼻导管吸氧等，动态监测血气。

机械通气期间加强气道管理，严格遵守无菌操作，每次接触病儿要清洗消毒双手，每2-4小时拍背，反复气道湿化，吸痰，分泌物多时及时清理，并且积极控制感染，维持电解质平衡,纠正酸碱紊乱，维持血糖在正常水平，加强支持治疗，输入血浆或人学免疫球蛋白,6例肺透明膜病中2例使用了肺泡表面活性物质替代治疗。

本组机械通气最长14天，最短8小时，平均6.5天。治愈24例,(治愈率77.4%)，放弃出院4例，死亡3例，（败血症1例，重度窒息并重度缺氧缺血性脑病、肾功能衰竭1例,肺出血1例）。

4 讨论

4.1 引起新生儿呼吸衰竭的原发疾病

4.1.1 新生儿重度窒息8例，占本组25.8%，1例来自我院产科，4例来自外院窒息后转入，3例来自私人诊所分娩,由此看到新生儿窒息成功复苏的重要意义，定期产前检查，预测临产时窒息发生的风险，分娩时要有经过培训的复苏人员参加窒息复苏，把握好上述三个环节才能预防或减少窒息发生以及减轻窒息发生的程度。

4.1.2 新生儿肺透明膜病6例，占19.3%，发生于早产儿，胎龄越小，发生率越高，尤其是32周以下，因此要降低早产儿呼吸衰竭的发生率，首先要避免肺透明膜病的发生，目前主要措施有产前给母亲注射肾上腺皮质激素，或生后早期补充肺泡表面活性物质，有效果肯定的预防作用，但该药价格昂贵，很多家属无法承担，（本组有2例珍贵婴儿使用）。所以产科保胎延长孕周，加强围产期保健是预防早产、降低肺透明膜病发生的根本手段。

4.1.3 感染性肺炎、败血症5例，占16.1%, 有2例有胎膜早破病史，1例母亲分娩前发热，出皮疹。所以预防感染很重要，新生儿娩出后即早期予以抗生素预防治疗，另外新生儿室严格消毒隔离工作，疑有感染及时作血常规、血培养等检查，尽早尽可能选择有效的抗生素治疗。

4.2 并发症 机械通气在新生儿呼吸衰竭的救治中起到非常重要的作用，但也常常出现较多并发症，如呼吸机相关性肺炎，国内杨莲芳报告发生率58.3%[2]。本组病例胸片,气道分泌物检查有15例发生，占48.3%，故应予以高度重视，医护人员要严格遵守无菌操作，对呼吸机管道、湿化罐等消毒，吸痰时采用一次性吸引管，带一次性无菌手套，合理使用抗生素，一旦感染及时做病原学检查，采取有效处理措施, 呼吸机相关性肺炎与通气时间成正比[3]，因此，严格掌握撤机指征，尽可能缩短机械通气时间以减少呼吸机相关性肺炎发生。

5 体会

在本组机械通气治疗患儿资料中，发生机械通气并发症比例较多为48.3%，通过分析，总结以下几点体会：（1）作为医护人员，严格掌握好通气指征，密切监测病情变化，动态监测血气，及时适时调节呼吸机参数，尽早向撤机条件过渡，缩短机械通气治疗时间以减少并发症。（2）对新生儿病房严格做好消毒隔离工作，暖台、呼吸机管道、湿化罐、吸引器等定期消毒。（3）严格遵守无菌操作，减少侵入性操作，少接触患儿，各项操作尽可能集中完成。（4）通气治疗过程中，对气道分泌物出量，颜色的变化及时送检，以指导临床合理有效用药。（5）积极治疗原发病，控制原发病，使尽早撤机成为可能。

参 考 文 献

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉主编.实用新生儿学.第三版.北京：人民卫生出版社,2001，461-465.

[2]杨莲芳,龚向英.新生儿机械通气相关性肺炎临床分析中国新生儿科杂志,2006,21:289-290.

[3]李秋平,黄海燕,封志纯,等.nicu常频机械通气常见并发症临床特点及防治策略.中国实用儿科杂志,2004,19:358-360.