糖尿病患者使用碘海醇安全性循证评价

734000甘肃张掖市人民医院影像中心

摘 要 目的：评价糖尿病患者使用碘海醇的安全性。方法：检索Cochrane协作网、MEDLINE数据库、EMBASE及CBMdisc数据库，获得并评价相关的系统评价和随机对照试验（RCT）。结果：关于碘海醇的安全性共检索到3篇系统评价和6篇随机对照试验（RCT），其中3篇RCT是关于糖尿病及其亚型患者使用碘海醇安全性评价，另3篇为碘海醇与其他对比剂的肾毒性或发生CIN风险的对比评价。结论：对于单纯糖尿病患者，使用碘海醇作为对比剂进行影像诊断和介入治疗相对安全；对于糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全患者，若需使用对比剂，推荐使用等渗对比剂碘可沙醇。

关键词 糖尿病 碘海醇 安全性 循证医学

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统的损害。引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中一高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。

近年来随着碘造影剂在影像诊断和介入治疗中的广泛应用，由其引发的造影剂肾病已成为医源性急性肾功能衰竭的第三位原因而逐渐受到重视[1]。许多研究显示，糖尿病和造影剂类型是CIN的重要风险因素[2]，但在临床诊疗工作中常常需要给糖尿病患者注射碘造影剂，进行影像诊断和介入治疗。目前国内大部分医院使用的碘造影剂仍以低渗透性造影剂为主，碘海醇是其中最为常用的一型，但此类造影剂在糖尿病患者使用的安全性如何、是否会引发CIN？这是医师十分关心的问题。

提出问题：由于近年糖尿病发病率的不断增加，糖尿病肾病为终末期肾病的最常见原因，也是CIN 的独立风险因素。为快速有效检索到与上述临床问题密切相关的证据，我们先按照PICO原则将最初的临床问题转变成可以回答的如下问题：对糖尿病、糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全患者（Patient，P），使用碘海醇与其他造影剂（intervention，I）相比（comparison，C），哪个发生CIN的风险小（outcome，O）。

检索资源：根据循证实践证据检索原则我们检索了Cochrane协作网、MedLine数据库、EMBASE和中国生物医学文献数据库（CBM）。

检索词：包括糖尿病（Diabetes Mellitus），碘海醇（Iohexol）（或欧乃派克，Omnipaque，碘苯六醇），造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，radio-contrast nephropathy，contrast nephropathy，contrast medium-induced nephropathy，contrast media）和安全性（safety）。采用Mesh和自由词联合检索。

检索结果：根据牛津循证医学中心证据水平标准[3]，通过阅读文题、文献摘要，对文献进行筛选和逐一评价，选择可靠性较高的一、二级证据纳入评价。据此我们选出了与临床问题密切相关的系统评价（Meta分析）3篇，RCT文献6篇，其样本量为85～1196例。证据质量评价：本文采用的系统评价均为Cochrane 的系统评价，这些评价均明确提出了需要解决的问题，文章纳入和排除标准清楚，作者检索的系统文献全面，文献评价有较高的可重复性。6篇RCT中3篇为不同人群碘对比剂的安全性评价，3篇为碘海醇与其他对比剂的肾毒性或发生CIN风险的对比评价，其研究设计严格、结论明确、可靠性较高。

证据适用性评价：①糖尿病不合并肾病或肾功能不全患者使用碘海醇是否安全？碘海醇是一种非离子型低渗对比剂，在影像诊断和介入治疗中广泛使用，但由于碘海醇可能会导致短暂性肾功能不全甚至造影剂肾病（CIN）而需要透析治疗，多数文献资料报告糖尿病为CIN的风险因素[2]。在碘海醇的使用说明中也提示血清肌酐浓度超过500μmol/L的糖尿病患者避免使用此造影剂。那么与正常人群相比,糖尿病患者发生CIN的风险是否较高？Parfrey等对糖尿病、肾功能不全或糖尿病合并肾功能不全者发生CIN的情况进行了前瞻性对照研究，85例糖尿病肾功能正常者无1例发生CIN，其结论为无论造影剂是等渗还是低渗，糖尿病肾功能正常者CIN的发生率均很低。②糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全者使用碘海醇是否安全？Solomon等进行了一项Meta分析，其目的是为明确使用低渗性对比剂（LOCM）CIN发生率是否有显著的不同。他们复习了相关的文献资料和美国FDA有关使用造影剂发生严重事件的登记数据库，对有肾功能损害者使用低渗对比剂后报道CIN发生率的资料进行了系统的文献检索，最后纳入了22项RCT、3112例进行分析，其结论为该类患者使用碘海醇发生CIN的风险较碘必乐（Iopamidol）高，但与其他低渗造影剂无显著差别。③有无较碘海醇更好的造影剂用于糖尿病及其亚组患者？糖尿病患者在使用造影剂时其安全性是放射和介入医生最为关心的问题，目前有无较低渗造影剂碘海醇更为安全的造影剂用于临床？有一篇Meta分析和三篇RCT研究对碘海醇和等渗造影剂碘可沙醇的肾毒性进行了总结，其结论为碘可沙醇较碘海醇更安全。欧洲研究人员也报告等渗造影剂碘可沙醇较低渗造影剂碘海醇肾毒性低。

所获最佳证据提示，糖尿病患者不合并肾功能不全等其他风险因素时，使用常用的低渗非离子型造影剂碘海醇相对安全，风险与正常人群相等；糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全者使用碘海醇发生的风险较大，此类患者从目前使用的造影剂类型对照结果是，等渗造影剂碘可沙醇的风险较低且经济有效。

参考文献

1 Gleeson TG,Bulugahapitiya S.Contrast-induced nephropathy.AJR Am J Roentgenol,2004 Dec,183(6):1673-1689.

2 Qasim AR,Jeffrey HN.Risk of Nephropathy after Intravenous Administration of Contrast Material:A Critical Literature Analysis1.Radiology,2006,239(2):392-397.

3 Phillips B,Ball C,Sackett D,et al.Levels of evidence and grades of recommendation.Available from:URL:www.省略.