大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术

【摘 要】目的：探讨大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术治疗单纯性下肢浅静脉的手术方法及疗效。方法：对扬州市第一人民医院2010年1月至2011年12月收治的423例患者进行大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术治疗，并进行术后随访，以观察此术式的可行性及疗效分析。结果：患者均成功实施此手术方式，随访时间2-3年，疗效满意，无复发病例，3例患者出现内踝处溃疡，换药处理后好转；5例出现小腿处局部隐神经不同程度损伤，皮肤麻木不适，中医科针灸后好转，无严重深静脉血栓形成及死亡病例。结论：大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术，疗效可靠，手术风险低，创伤小，住院时间短，费用低，其手术方式可行。

【关键词】单纯性下肢浅静脉曲张；次高位结扎；穿通静脉离断

单纯性下肢浅静脉曲张是基层医院的常见病，多发病，由于基层医院所服务的患者人群特点，患者往往因手术费用较高、住院时间较长，而不愿接受手术治疗；加之以往对下肢浅静脉曲张发病机理及病因认识的不足，术后复发率较高，大多数患者都在出现并发症后才被迫就医。我院自2010年1月至2011年12月采用大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术式治疗单纯性下肢浅静脉曲张患者423例，术后随访2-3年，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收治423例患者，男231例，女192例，年龄31-78岁，平均63岁。双下肢浅静脉曲张患者119例（采用分次手术方式，两次手术间隔时间约3-6月，以第一次手术肢体纳入本组统计，第二次暂不计入本组数据），其余为单侧，均有不同程度的足靴区色素沉着；其中，合并有下肢血栓性浅静脉炎者78例，皮肤湿疹样改变者95例，内踝处溃疡者43例。

1.2 病例入选标准

所有患者术前均行下肢血管彩超检查，Brodie-Trendeleburg及Perther试验，怀疑有下肢深静脉血栓形成后遗症、下肢骨肥大-静脉畸形及深静脉其他病变者，转往上一级医院就诊，不纳入本组数据之中；合并有血栓性浅静脉炎、溃疡者术前炎症控制后择期手术。

1.3 手术方法

（1）术前：患肢常规备皮，清洁皮肤后，嘱患者立于检查床上，于患肢大腿根部结扎止血带，站立约2分钟后，记号笔标记患肢曲张浅静脉及小腿内侧穿通静脉。

（2）术中：麻醉大多采用腰硬联合麻醉，对于合并有腰椎手术者，换用全身麻醉。

（3）a.麻醉成功后，患肢抬高，祛血皮带自脚踝叠瓦状上缠至膝关节上方，股中段缠扎止血皮带；b.以患肢股动脉搏动点内侧 1cm、腹股沟韧带下2cm处为中心做平行于腹股沟韧带切口，长约3cm，皮下钝性分离脂肪层，即可见大隐静脉主干；c.大隐静脉五大属支中，腹壁浅静脉、旋髂浅静脉多位于卵圆窝以上，不必刻意解剖游离，游离出股内、外侧静脉及外静脉，结扎切断；d.大隐静脉汇入股静脉上方约0.5cm处结扎切断大隐静脉主干，近心段缝扎，远心段钳夹备抽剥；e.内踝处做长约1cm纵行切口，探及大隐静脉主干，远心断结扎，近心段插入大隐静脉抽剥器，自股部切口抽剥出大隐静脉主干；f.根据术前体表标记线，行曲张浅静脉点式剥脱并行穿通静脉离断术；g.缝合各切口后弹力绷带加压包扎。

（4）术后：术后指导患者抬高患肢、卧床休息，活动踝关节，防止下肢深静脉血栓形成，术后6小时可适当下床活动，常规补液、活血治疗，出院后穿医用弹力袜维持治疗3-6月。

2 结果

手术时间15-30min，出血量约10ml-60ml，住院时间4-6d，均痊愈出院，围手术期未出现严重并发症，5例患者小腿处局部隐神经不同程度损伤，皮肤麻木不适，中医科针灸后好转。术后随访2-3年，无复发病例。

3 讨论

单纯性下肢浅静脉曲张，由于持续的静脉高压引起浅静脉，深静脉以及穿通静脉三个静脉系统内静脉回流障碍，随着病情的发展加重，晚期即可出现久治不愈的静脉性溃疡[1]。大隐静脉高位结扎抽剥术作为治疗单纯性下肢浅静脉曲张的经典术式，延续至今。但传统手术方式创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点，不适合于现在人们快节奏的生活方式；另外，近几年开展的腔内激光闭合术、泡沫硬化剂注射术以及刨吸术等术式，因技术、经济费用等问题，暂不适合基层医院开展。我院结合实际临床中需要，对传统经典术式稍加改良，采用大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术式治疗单纯性下肢浅静脉曲张，术后疗效满意，其理论依据为腹壁浅静脉及旋髂浅静脉的血流方向是自上而下，而外静脉的血流方向接近水平，即使严重的大隐静脉曲张，上述三属支亦无明显静脉曲张，故股部切口定位准确地情况下，不必为追求完全结扎五大属支而扩大切口，加大手术创伤。吴开柱[2]等前期报道采用此术式的患者，术后均无复发，我院随诊的结果亦与此报道结果相似。

以往由于对下肢浅静脉曲张疾病认识的不足，加之传统术式仅行大隐静脉高位结扎抽剥+曲张浅静脉剥脱，而忽视了穿通静脉病变的治疗，故术后复发、静脉性溃疡的病例时有发生，王忠镐[3]等认为，小腿内侧穿通静脉功能不全，导致局部静脉高压，是导致内踝处溃疡多发的主要原因，必须行穿通静脉的离断术，才能有效治疗内踝处的静脉性溃疡。

对于随访患者中有5例小腿处局部隐神经不同程度损伤，均为前期手术患者，且踝关节切口采用的横行切口，我们及时改进手术方式，采用纵行切口，踝关节切口位置尽量避开隐神经，局部解剖精细，轻柔，尽量将大隐静脉主干与周围组织完全游离后再切断结扎，此后无术后隐神经损伤病例。

此术式在手术过程中，操作简单，且不需要依赖高端仪器设备，具有切口小，术后美观，恢复快，住院时间短，同时又能彻底、干净的剥除病变的曲张浅静脉，因此，大隐静脉次高位结扎、抽剥加曲张浅静脉点式剥脱及穿通静脉离断术，不失为基层医院值得推广的一种好术式。

参考文献

[1]Andreozzi GM.Sulodexide in the trentment of ehronic venous disease[J].Am J Cardiovase Drugs，2012.

[2]吴开柱.保留大隐静脉三大属支大隐静脉次高位结扎术[J].中国实用外科杂志，2002.

[3]王忠镐.血管外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2010.