静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张

下肢静脉曲张是一种常见病。下肢静脉曲张的传统手术方法是高位结扎剥脱术。该手术创伤较大，术后恢复时间长，且手术瘢痕影响美观。1999年开始报道静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张。微创外科是当今外科发展的趋势，激光治疗下肢静脉曲张是近年来开展的一种微创治疗方法。EVLT治疗的原理是激光光纤与静脉壁紧密接触，将激光能量传送到静脉壁，引起静脉壁破坏，导致静脉壁增厚、收缩、纤维化，最终静脉腔闭合。我们自2007年9月～2011年3月。本科应用EVLT大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张450例，近期疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组450例，480条肢体，其中男300例，女150例，年龄18～74岁(平均52.3岁)，病史1.5～35年(平均15.6年)；右下肢195条，左下肢285条，其中9条下肢有浅静脉手术史。经彩超及深静脉顺行造影，诊断为单纯性大隐静脉曲张350条，原发性深静脉瓣膜功能不全80条，大隐静脉曲张伴交通支功能不全50条。

1.2 手术方法

(1)单纯激光治疗：共210条肢体，采用半导体激光仪，功率15W，硬膜外麻醉或局部麻醉，于内踝上方2cm处用18号套管针穿刺(穿刺失败者可行静脉切开)，置入直径0.35mm超滑导丝，顺行导入5F直头导管至腹股沟韧带下方2～3cm，退出导丝，打开激光仪为准备状态，功率15W，持续时间及间隔时间均为1s，然后取患肢抬高位，从导管中插入激光光纤，在红光指引下到达大隐静脉根部约1.0cm处，使激光仪进入工作状态，以0.3～0.5cm/s的速度由近端向远端缓慢拔出导管与光纤，用手沿大隐静脉压迫，使静脉壁闭合，完成对大隐静脉主干的激光治疗；对大隐静脉属支引起的曲张静脉和小腿的曲张静脉团，可直接穿刺曲张静脉，导入光纤进行治疗，大的团块及交通支可应用小切口切除和结扎，以减少复发。术毕患肢以弹力绷带加压包扎或穿弹力袜，即可下床活动，术后第3天出院，避免重体力劳动及久立，口服肠溶阿斯匹林100mg/d，1～2个月，术后穿弹力袜3个月。(2)激光结合大隐静脉高位结扎术：共270条肢体，于腹股沟韧带下方2～3cm处作一斜切口，长约2cm，找到大隐静脉主干，于隐股静脉瓣上方切断结扎大隐静脉，近心端结扎，远心端置入激光光纤至内踝上方处，行激光治疗完毕后结扎远心端，缝合切口。

2 结果

单纯激光治疗病例无手术创口外。术后早期大部分患者可见沿大隐静脉走向的条索状硬块和曲张静脉团处硬结，一般于术后2～4周消退，术后复查彩超，患肢大隐静脉主干均完全闭塞，功能不全的交通支静脉无血流信号。术后局部瘀癍(2～3周后可消褪)，本组发生12例，在静脉穿刺点或局麻的穿刺点周围；皮肤烧灼伤，本组4例；下肢轻度不适(一般在术后24～48h症状消失)，本组32例。多数患者在大隐静脉走行段上出现牵拉感，特别是远侧段，一般术后一周内出现，术后7d达到高峰，2～3周恢复正常，这种迟发的牵拉性疼痛与瘀癍的出现或程度不相称，可能与静脉的纵轴和横轴在急性炎症转变或瘢痕形成过程中的反应有关，本组43例。随访1～25个月(平均7.8个月)，4例术后6个月出现小腿部曲张静脉复发；无深静脉血栓发生。

3 讨论

手术要点：在置入激光光纤时勿将光纤经交通支误入股静脉以免损伤，在置入激光光纤时应打开指示光源，注意光纤是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm。后撤光纤时速度适中，同时助手须沿大隐静脉行程压迫。术后患肢弹力绷带加压包扎要确实。术毕患肢用自粘弹力绷带加压包扎。

术后处理：待麻醉期后患者即可下床活动，常规静脉应用抗生素3天后，患者即可出院。恢复一般工作，但应避免久立，及剧烈活动。 术后弹力绷带加压包扎2周，如有切口，术后10～14天拆线，2周后返院复查。两周后患肢无切口的病人。检查无残余曲张静脉，穿弹力袜。无须剥脱主干，治疗于血管腔内完成，将损伤降至最低。

手术优点：手术时间短，操作方便。避免手术带来的风险，由于切口小而少甚至无切口，可减少伤口感染，出血及组织损伤的风险。住院时间短，经济。不影响病人正常生活，术后短期即可下床活动。病人痛苦小。术后不影响下肢的美观。

单纯激光治疗主要适用于大隐静脉及其属支功能不全表现为浅静脉曲张者；对于合并严重的大隐静脉反流者，可行联合大隐静脉高位结扎术，一方面使激光治疗的适应证进一步扩大，让更多比较复杂的病例能够进行激光治疗，得到微创手术的效果，另一方面，也克服了单一激光治疗的不足性。严重的术后并发症，如下肢深静脉血栓形成较少见。微创手术在治疗大隐静脉反流性疾病方面均较传统手术安全、有效。静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张是一种成熟的技术，而且远期疗效也逐步得到肯定，静脉腔内激光(EVLT)治疗静脉曲张联合大隐静脉高位结扎术式，尤其在基层则进一步拓宽了手术适应证，提高了手术效果。具有微创、安全、并发症少、疗效好等优点，值得不断完善，造福广大病人。

参考文献

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