咨询窗 第7期

本栏目特约主持人：赵彦甄教授

肾囊肿内注入无水酒精

［问］我是小学老师，患有多囊肾，直径约3厘米。医生说：“要等到囊肿直径长到5厘米后，往囊肿内注入无水酒精。”我感到有顾虑。特此向您咨询。

吉林 鲍××

［答］如果患者只有一个囊肿，向囊腔里注入无水酒精、鱼肝油酸钠及四环素等硬化剂，会使囊腔黏膜固化变性，不再生长。要等囊肿长到直径5厘米时注药，是为操作更有把握，不至将药物注入到囊肿外面。但是，多囊肾是双肾出现大小不等的液性囊泡，囊肿进行性长大，破坏肾结构和肾功能，最终导致肾功能衰竭。除肾脏外，还可引起肝囊肿、胰囊肿、结肠憩室及颅内动脉瘤等肾外病变。再等囊肿由3厘米长到5厘米，肾脏的破坏会更加严重了。因此，还要用药物延缓囊肿的发展：①噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮、吡咯列酮等，除能治糖尿病，还能延缓囊肿的发展，保护肾功能；②奥曲肽，6个月中，每月1次皮下注射，可延缓肾脏体积增大，保护肾功能，不良反应少但长期用药的安全性还待观察；③血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利等，以及血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦、氯沙坦等，都有降低尿蛋白、稳定血压、延缓病变发展及保护肾功能的疗效。总之，这些研究观察的时间都不长，最多的不超过7年，长期疗效及副作用还待观察。因此，用药的选择及服用方法，还要与医生协商解决。

为什么溃疡病总治不好

［问］我是男性，33岁，患十二指肠溃疡10多年，用过许多方法，好好坏坏，越治越重。请问我的溃疡病为什么反反复复，总治不好？

天津 田×

［答］在幽门螺杆菌（HP）发现以前，消化性溃疡（包括十二指肠溃疡及胃溃疡）被认为是原因不明的复发性疾病，就是消化性溃疡只能愈合，而不能治愈。溃疡是胃酸造成的，即使用了强有力的制酸药，只能使溃疡暂时愈合，一旦停止治疗，胃酸重新出现，必然再发。自从1982年发现HP以后，经过清除HP，大大降低了溃疡的复发率（由原来1年内100％复发，降低到1年内2.3%复发）。目前认为，HP是引起溃疡病反复不愈的重要元凶，HP寄居在十二指肠黏膜上皮，导致黏膜损伤及溃疡的形成，HP寄居部位的周围胃酸分泌增加。在酸性环境中，溃疡很难愈合，即使愈合也是暂时的，因此，像您这样难治的十二指肠溃疡，治疗必须按以下步骤进行。

1. 生活安排及HP的清除

溃疡病人应尽量避免长期负性精神因素，如紧张、生气、恐惧、忧愁及抑郁等，以减少十二指肠黏膜缺血及黏膜抵抗力减弱；避免大量吸烟、酗酒，以免胃酸分泌过多；少用刺激性食品及药品，尤其是非甾体抗炎药，如阿司匹林、消炎痛、双氯酚酸、芬必得、布洛芬、炎痛喜康、萘普生等，以免刺激后损伤十二指肠黏膜。根除HP目前采用：①质子泵抑制剂（PPI），常用的有奥美拉唑及兰索拉唑加2种抗生素；②枸橼酸铋钾加2种抗生素；③上述治疗无效者可用PPI加枸橼酸铋钾再加2种抗生素。抗HP的抗生素有克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等。您病程较长，用过抗HP疗法，建议用兰索拉唑30毫克，睡前1次服，加枸橼酸铋钾120毫克，每日2次，再加克拉霉素0.5克，每日2次及呋喃唑酮100毫克，每日2次，疗程为1周。

2. 抑制胃酸及保护胃黏膜

前面用PPI是为了消灭HP，疗程1周，抗生素停用了，PPI仍然还要接着用，以保证创面的愈合。PPI可选用奥美拉唑，每天20毫克，或兰索拉唑，每天30毫克，或雷贝拉唑，每天10毫克，或潘托拉唑，每天40毫克，或埃索美拉唑，每天30毫克，都是睡前1次服，疗程4～6周。也可选用H2-受体拮抗剂，如西咪替丁0.8克，或雷尼替丁0.3克，或法莫替丁40毫克，或尼扎替丁0.3克，均为睡前1次服，疗程6～8周。PPI抑制剂抑酸作用强，疗程短；H2-受体拮抗剂抑酸作用较弱，疗程较长，但抑酸作用也较长，价格相对便宜。保护胃黏膜为的是提高消化性溃疡的愈合质量，良好的愈合质量是预防溃疡复发的重要措施之一。常用的药物有：①硫糖铝，能改善胃黏膜血运，促进黏膜上皮生长，常用剂量为每天4克，分4次餐前及睡前服。②胶体铋剂，能覆盖在溃疡表面，阻断胃酸及胃蛋白酶损伤黏膜上皮，促进上皮生长，可用枸橼酸铋钾，每天480毫克，分4次餐前及睡前服。③米索前列醇，能减少胃酸分泌，增加胃黏液及黏膜血运，保护胃黏膜，每天800微克，分4次餐前及睡前服。其他，还可选替普瑞酮、麦滋林、铝碳酸镁等。疗程以采用抑酸剂时间为标准，如应用的是PPI，疗程即为4～6周；应用的是H2-受体拮抗剂，疗程即为6～8周。在治疗的情况下，黏膜的愈合时间，就是疗程规定的时间。

黄豆能预防心血管病吗

［问］我是一名退休干部，读到一篇《吃黄豆及豆制品预防心血管疾病》的文章，特此咨询：黄豆预防心血管病的原理是什么？其他豆类也有这个作用吗？一天吃多少黄豆及豆制品合适？有什么注意事项？

天津 王××

［答］您的问题可以从一个事实说起，日本是长寿国家，他们普遍以豆制品为膳食，其冠心病的发病率远远低于西方国家，并证明黄豆中的大豆异黄酮对心血管有保护作用。目前对大豆异黄酮的研究论文有很多，当然，黄豆除了大豆异黄酮外，还含有其他物质，如木酚素及香豆素，它们的作用还未看到有关的研究论文。大豆异黄酮有调节血脂作用（能降低总胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯，对总胆固醇不高者，下降不明显）、抗氧化作用（抑制氧化低密度脂蛋白对动脉内皮细胞的损害，有抗动脉粥样硬化的作用）、抑制平滑肌细胞增殖和血栓形成（抗动脉粥样硬化及抑制血栓形成）及舒张血管作用（舒张周围小动脉，降低血压）。因为是食品，这些作用都比较弱，长期吃黄豆类食品，会对心血管有保护作用，其他豆类也有类似作用，只是黄豆的作用更强些。每天吃豆类至少25克（半两），豆类食品是日常食品中的一种，混合饮食才符合健康要求。

怎样早期诊断类风湿

［问］我是女性，37岁，近5～6个月来两手关节痛，两膝痛及左肩膀痛，关节不红肿，也不发烧，做了化验结果是，抗链“O”阴性，类风湿因子阳性，血沉31毫米/小时。有医生认为我是类风湿性关节炎，有医生认为不是。请问要确诊还要做哪些检查？

江西 魏××

［答］类风湿性关节炎（RA）的诊断以临床表现为主，以客观检查为辅，当临床表现不典型时（您的表现就不典型），应要靠其他检查了。RA在病程1年以内为早期，病程超过2年就出现不可逆（不能治愈）的骨关节破坏了。早期确诊、早期治疗效果很好。早期诊断RA，一般做两项检查就够了，一个是类风湿因子（RF），RA病人阳性率高，约90％～95％的病人呈阳性（即灵敏度高），您的RF为阳性，但RF阳性除了见于RA外，也见于其他疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、慢性活动性肝炎等，甚至正常人也有2％～5％的阳性率。因此，RF对确诊RA的特异性不高。所以，还要做抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）检查，这种实验的灵敏度不如RF，但特异性高（约为96％），这两种实验一起做，确诊RA的机会就多了。抗CCP抗体不但用于早期确诊RA，抗体水平增高明显者，说明关节炎严重，定期检查抗CCP抗体，会看出病情发展趋势。除以上检查外，有的医院还加做抗角质蛋白抗体（AKA），及抗核周因子抗体（ADF）等实验，检查项目越多，诊断的正确性就越大。此时如做关节X片，可能出现破坏（滑膜破坏），也可能不见损害，如果X片出现明显损坏，如软骨、骨骼损害，那就不是早期RA了。

糖尿病患者又得了白内障

［问］我是男性，61岁，患糖尿病9年，近1～2年来，视力逐渐下降，目前看报纸都困难了，医院诊断为白内障，要手术治疗。请问白内障是怎么得的？手术效果如何？我应该注意些什么？

南京 邝××

［答］您的白内障可以是由糖尿病引起，也不能排除由于年龄较大引起的老年性白内障。无论是哪种原因引起的，手术的效果都好。问题是眼底是否有病变，糖尿病病程超过10年，大部分患者会合并不同程度的视网膜病变，这是糖尿病微血管病变在眼部的表现，对合并视网膜病变，尤其是增殖性视网膜病变，病变如再发生在黄斑部，因为此处是视神经出入的地方，就会大大影响视力，使复明的效果有所降低，说明糖尿病性眼底病变的性质和发生的部位是影响手术效果的主要原因。严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施，若能努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平，则可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口服降糖药的，当出现视网膜病变进展迅速，或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗，以保护现存的视力。目前白内障摘除术及人工晶体置入术已普遍开展，手术质量不断提高，对手术本身不用担心。在手术时机掌握上，术前空腹血糖要求接近正常，空腹血糖控制在8毫摩/升以下，可明显降低术后眼睛发生感染的机会。总之，术中和术后控制血糖是最重要的事。当然，还要控制血压、血脂和体重，因为这些与控制血糖都关系密切。

肥胖为什么会损伤肾脏

［问］我是男性，37岁，4个月前因为撞伤发生股骨干骨折，住院期间发现尿中有蛋白，请肾科会诊，诊断为“肥胖引起的肾病”，我的身体较胖，但体质好，没得过肾炎等疾病，也没有其他不适。请问肥胖为什么会损伤肾脏？怎么治？预后如何？

沈阳 申××

［答］“肥胖引起的肾病”应称为“肥胖相关性肾小球症”（ORG）。肥胖会引起动脉硬化、高血压、心脑血管病、糖尿病、肝脏损害（脂肪肝）等，近30年来肥胖对肾脏的损害也引起了重视，因为肥胖病人日益增多，ORG的发病率也迅速增加，人们的认识也越来越深入了。原来认为体内脂肪堆积，只是能量的储存，后来发现脂肪细胞还有重要的内分泌功能，它不仅发生胰岛素抵抗，促使糖尿病发生，而且损害肾小球发生肾脏损害。ORG的初期没有症状，只是从尿中检查到有蛋白（由微量到大量），即使大量蛋白尿引起的水肿也相对较轻，显微镜下有时会看到红细胞，但不会出现肉眼血尿；后期，随着肾功能减退，肾小球滤过率降低，血清肌酐增高。由于本病进展十分缓慢（5～10年以上），加上早期无明显症状，易被人们忽视，如果病人肥胖，也无其他肾病史，临床诊断就可定下来。确诊靠肾活检查会发现肾小球肥大。ORG如能早期发现，治疗效果好，若进展到尿毒症就不好治了。在病程中发现尿蛋白及血清肌酐逐渐增加，就是病情加重的证据。治疗：①减肥最重要，控制饮食是最重要的减肥措施，还要加上适当活动。无效者在医生指导下应用减肥药，如奥利司他、西布曲明等；②可选用二甲双胍及噻唑烷二酮类药（罗格列酮、吡咯列酮），它们都可降低胰岛素抵抗，应注意的是如有肾功能不全，禁用二甲双胍；③血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、贝那普利、培朵普利、赖诺普利、雷米普利等），及血管紧张素受体阻断剂（如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等）这些药都能减少蛋白尿，使血清肌酐降低。疗程随病情而定。如果病人有高血压、高血脂、高尿酸等也应同时治疗。

哪些情况不能拔牙

［问］我是女性，73岁，患多种疾病，牙齿也不好，影响进食。医生认为，为了镶牙，必须先拔除7～8颗牙，我拿不定主意。请问哪些情况下不能拔牙？

河南 靳××

［答］在牙科，拔牙是最常见的手术了，不宜拔牙的情况都是相对的，只要病人心理素质好，对拔牙不紧张，以及医院条件好，术前做准备，术中能为病人的健康保驾，就好得多了。如果病人一见手术器械就脸色煞白，手脚发凉，心跳加快，血压降低，以及医院条件不好，一旦有了问题，病人的健康得不到保障，医生就不敢操作了。一般来说，下列情况不宜拔牙：各种心脏病，如病情稳定，并做必要的准备后可以拔牙，如出现心力衰竭、端坐呼吸就不宜拔牙；高血压，如血压不稳定，忽高忽低，尤其已有心、脑、肾损害者不宜拔牙；肝、肾疾病，肝、肾功能衰竭时不宜拔牙，拔牙可促使病情恶化，肝病患者，因凝血因子减少，拔牙会引起局部出血不止；糖尿病，血糖较高时拔牙会加重病情，另外，糖尿病病人抵抗力差，拔牙后伤口容易感染，不易愈合，必须将血糖控制好，局部无炎症时再拔牙；急性炎症期，此时麻醉效果差，拔牙时疼痛明显，而且造成炎症扩散，加重病情，必须将炎症控制好再拔牙；妊娠期拔牙，因精神紧张可引起流产，尤其是有习惯性流产者及有早产史者更易引起流产；月经期，此时全身状况欠佳，拔牙会促使出血。