关节成型术后颞颌关节强直小颌畸形的矫治

作者：邹敬才，荀文兴，张怡，曲晓莉，崔鲁曼，李蓉，肖光裕

[摘要]目的：总结颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形的临床矫治经验。方法：对1990年1月～2005年12月收治的7例颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形患者，在系统的围手术期准备后，对不同关节成型术的小颌畸形患者，进行了改良和常规口内下颌升支矢状劈开截骨术及颏水平前徙成形术。结果：7例颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形患者，矫正了小颌畸形，面容获得明显改善，取得了理想的效果。结论：改良下颌升支矢状劈开截骨术和常规下颌升支矢状劈开截骨术及颏水平前徙成形术，是颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形可靠的术式。

[关键词]颞颌关节强直；关节成型术；小颌畸形；下颌升支矢状劈开截骨术；颏成形术

[中图分类号]R783　[文献标识码]A　[文章编号]1008-6455(2006)12-1400-02

通讯作者：邹敬才，博士，教授，主任医师；第四军医大学唐都医院口腔科　710038；

E-mail：kouqiang@fmmu．edu．cn

儿童颞颌关节强直(tempromandibular joint ankylosis(TMJ)ankylosis)患者，无论手术与否，随着年龄的增长，继发颌面部小颌畸形是其必然结果。口内下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)与颏水平前徙成形术是小颌畸形矫治的常规手术方法，颞颌关节成型术后，由于患侧解剖关系的破坏，与常规的下颌升支矢状劈开截骨术存在着差异。因此，作者试图将我科自1990年1月-2005年12月收治的7例颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形患者的矫治经验作一介绍。

1　资料与方法

1．1　一般情况：男性4例，女性3例，年龄18～25岁。7例患者均在5～10岁时曾行颞颌关节强直关节成型术，术后逐渐出现小颌畸形，其中左侧TMJ强直伴小颌畸形3例，右侧TMJ强直伴小颌畸形4例。

1．2　手术方法

1．2．1　颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形的矫治过程：①拍摄X线头影测量侧位片与全口曲面断层片(如图1、2，见中插)；②术前正畸治疗；③头影描迹设计、预测；投影剪裁模拟手术试验；石膏模型外科；④调(牙合)、(牙合)板制备；⑤牙弓夹板固定；⑥双侧下颌升支矢状劈开截骨术+颏水平前徙成形术+坚固内固定术；⑦颌间牵引固定术；⑧术后正畸治疗。

1．2．2　颞颌关节成型术后下颌升支矢状劈开截骨术：乙状切迹上颞颌关节成型术下颌升支矢状劈开：同常规的下颌升支矢状劈开术，由3个相连的骨切口组成，自上而下依次为位于升支内侧面的水平骨切口、沿着升支前缘的矢状骨切口和位于磨牙颊侧的垂直切口(如图3)，在4例患者患侧及7例患者健侧经口内径路作下颌升支的矢状劈开截骨术。

乙状切迹下颞颌关节成型术下颌升支矢状劈开：由常规的下颌升支矢状劈开术的3个相连的骨切口改良成两个相连骨切口为改良的下颌升支矢状劈开术，此术式少了升支内侧面的水平骨切口，仅有沿着升支前缘的矢状骨切口和位于磨牙颊侧的垂直切口(如图4)，3例患者行改良口内下颌升支矢状劈开截骨术。

1．2．3　口内进路颏水平截骨前徙成形术：颏部后缩颏结节突度对称，3例患者行口内进路颏水平截骨前徙成形术。

颏部后缩颏结节突度不对称：4例患者行口内进路颏水平截骨旋转前徙成形术。

2　结果

通过系统手术矫治，7例颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形患者进行了双侧下颌升支矢状劈开术+颏水平前徙成形术+坚固内固定术，全部患者创口均一期愈合，矫正了小颌畸形，面容获得明显改善，取得了理想的效果(如图5、6，见中插8)，但本组病例中有2例患者在术后出现了下唇麻木。

3　讨论

3．1　颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形系统围手术期处理：颞颌关节强直患者常伴有下颌小颌和偏颌畸形，单侧强直者表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常上颌却显前突，发病年龄越小，颏部小颌畸形越明显呈鸟嘴样畸形。在制定颞颌关节强直关节成型术后小颌畸形术前诊疗计划时，除按常规的小颌畸形诊疗步骤外，如拍摄X线头影测量侧位片与全口曲面断层片；术前正畸治疗；头影描迹设计、预测；投影剪裁模拟手术试验；石膏模型外科；调(牙合)、(牙合)板制备；牙弓夹板固定；双侧下颌升支矢状劈开截骨术+颏水平前徙成形术+坚固内固定术；颌间牵引固定术；术后正畸治疗。首先还应了解颞颌关节强直是否复发，如有复发，应同时考虑解决颞颌关节强直的问题。关于手术年龄的问题，为了取得长久的治疗效果，避免出现因发育而引起的手术校正相对不足，手术时机宜选择在患者已基本发育成熟时进行。还应在术前了解是否有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstractive sleep apnea syndrome，OSAS)并存，多导睡眠监测仪(PSG)监测检查即可明确。由于颞颌关节强直关节继发小颌畸形患者，咬合紊乱是非常严重的，因此术前正畸治疗是尽可能排齐上下颌牙列，但往往是较困难的，因此在术前调(牙合)前，有可能伤及牙髓的牙齿应做牙髓治疗。定位胎板的制作也是非常关键的，一是从三维方向确定颌骨移动的位置，同时也是保持正颌术后效果的重要因素之一。

3．2　颞颌关节成型术式对下颌升支矢状劈开截骨方法的影响：高位颞颌关节成型术对下颌升支矢状劈开截骨术的影响：小颌畸形从升支部手术矫治有多种方法，如口内、外进路的下颌升支垂直截骨术，下颌升支倒“L”形截骨术，下颌升支“C”形截骨术，下颌升支矢状劈开截骨术。下颌升支矢状劈开截骨术是临床常用手术方法，由于截骨段的骨创面有较大的接触面积，为下颌骨在不同方向的移动提供了保证。高位颞颌关节成型在乙状切迹上截骨，但对乙状切迹以下升支段并无影响，临床上可选择常规的下颌升支矢状劈开截骨术。

低位颞颌关节成型术对下颌升支矢状劈开截骨术的影响：低位颞颌关节成型在乙状切迹以下截骨，将乙状切迹以下升支段分为两段，即与下颌体相连的近心骨段和髁颈相连的远心骨段，常规的下颌升支矢状劈开截骨术升支内侧面的水平骨切口位于乙状切迹与下颌孔之间。因此，低位颞颌关节成型术后下颌升支矢状劈开截骨术无需行升支内侧面的水平骨切口，在分离暴露骨断端及内侧后，仅有沿着升支前缘的矢状骨切口和位于磨牙颊侧的垂直切口，即改良的下颌升支矢状劈开截骨术。

3．3　下颌升支矢状劈开截骨术与下齿槽神经血管束的关系及处理：下颌骨的应用解剖学证明，下齿槽神经血管束从下颌孔进入至颏孔的骨内段与骨皮质的关系是与手术有关的。在下颌孔至下颌角升支段下齿槽神经管紧邻骨皮质，几乎没有骨松质或仅有少量的骨松质，在角前区下颌磨牙颊侧，骨皮质上部厚度达3．5mm左右，近下颌骨下缘处达2．5mm左右。

此部下齿槽神经管与颊侧骨皮质间有与骨皮质同等厚度的骨松质。据此可分为下颌角前区下颌磨牙颊侧安全段与下颌角区的危险段。手术时剥离、暴露与截骨从上至下分上下两段进行。凿骨时要遵循从前到后，即从体部到升支部。体部应从上到下，从体部上端到下颌骨下缘下端凿骨，并紧贴外侧骨皮质的内侧面，使下齿槽神经管位于凿骨线的内侧，避免损伤下齿槽神经。凿下颌角和升支时，切忌过猛，凿骨时不易过深，不要穿越升支后缘，骨凿在舌侧沟处穿出即可，避免损伤颌后区重要血管神经。

下颌升支矢状劈开截骨术后最常见的并发症之一是下唇麻木。本组病例中有2例患者在术后出现了下唇麻木，据报道下颌升支矢状劈开截骨术后下唇麻木在30％～40％。造成术后下唇麻木的原因。多为凿骨时骨刀直接损伤、术中牵拉、挤压下齿槽神经所致。因此，在术中应根据下齿槽神经血管束在下颌骨内段与骨皮质的关系，精心解剖，细心凿骨，尽量减少下齿槽神经的损伤。

3．4　颏部后缩不对称畸形与颏成形术式的选择：颞颌关节强直患者继发小颌畸形时，颏部不对称畸形是在三维上的发育畸形，表现是后缩畸形、颏部高度不足、颏中线偏离面中线、颏下缘一侧高一侧低、两侧颏结节突度不一致。因此带来了颏成形复杂性，在颏成形时要考虑到面部三维的对称性、协调性，恢复正常的高度、突度及面下部的左右对称性。在设计与手术时，可通过颏部的前移、旋转与加高的手段恢复面下部的外形。

颏成形手术时应注意到以下几点：①口内切口部位：在下颌第一双尖牙之间距前庭沟5mm唇侧粘膜处，保留部分颏肌于下颌前部的外侧骨板上，缝合时采用水平褥式加间断缝合，以避免创缘内卷，保证术后创缘正常愈合。②截骨与骨块血运：截骨线与平面平行，在双侧颏孔下5mm，距下颌下缘约10～15mm水平截骨，保留颏部骨段舌侧肌肉蒂，即可维持颏部骨段的血运。③保护两侧颏神经血管束，防止损伤造成术后颏部麻木。④防止口底血肿：当截骨至舌侧骨板时，操作轻柔准确，避免过多损伤舌侧口底软组织。致口底血肿及重度肿胀，推舌体向后影响呼吸道通畅。⑤坚固内固定：采用类似“工”形内固定钢板，即可固定颏部前移骨段，达到坚固内固定目的。⑥加压包扎：术后颏唇部压力敷料固定，防止下唇外翻、血肿形成，并有利于颏部软组织塑形，但不要过度加压，以免局部血液循环障碍，软组织坏死。

[收稿日期]2006-10-11　[修回日期]2006-11-16

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