重症监护室患者意外拔管的原因分析及防范对策

摘要：非计划性拔管（UEX）也称意外拔管，是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔出，或者是由于医护人员操作不当导致导管滑落的现象[1]。

重症监护室收住的患者病情都比较严重，绝大多数都处于昏迷状态，即使清醒，也表现出消极情绪；再有医护人员的因素，意外拔管的现象常有发生。意外拔管将会给治疗带来麻烦，甚至会给患者生命带来威胁。所以，提高医护人员的安全意识及时发现、评估潜在的各种危险因素及时采取有效的护理措施，防患于未然，有效降低意外拔管率，从而更好的确保病人安全，杜绝安全事故的发生。

关键词：重症监护室 非计划性拔管 护理

一、临床资料

自2011年1月至2013年4月，我院重证监护室共收治患者220例，其中男160例，女60例，年龄10～89岁，平均年龄为49岁。所有患者置管总计680例次，其中使用气管插管30例次，使用深静脉置管120例次，使用胃管260例次，使用导尿管180例次，对其他导管的使用为90例次。总计680例次置管共发生意外拔管现象16例次，其中气管插管2例次，深静脉置管3例次，胃管8例次，其他导管3例次。16例次意外拔管中，因医护人员操作失误而导致拔管的为1例，其他原因为15例次。

二、原因分析

2.1 患者因素

2.1.1躁动与意识障碍

神经外科病人多有器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。尤其是到了夜间，夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现疼痛、烦躁、幻觉等导致大部分患者在睡眠状态拔管[2] 。

2.1.2不配合治疗和护理

神经外科患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心，使患者产生紧张，烦躁、悲观、绝望的情绪，不配合置管。尤其是老人和小儿，他们的自我保护意识不强，觉得导管置管导致他们身体上的强烈不适，他们便会想办法故意将导管拔出，医护人员离开时故意将导管拔出。

2.1.3缺乏有效沟通

患者在监护室紧张陌生的环境中，因家属不在身旁陪伴，较难表达自身的不适或需求，另对插管重要性认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。

2.2 医护人员的因素

2.2.1 时间因素

凌晨、中午、夜间、交接班等人员少的时段容易UEX，可能与这几个时段护士人员少及容易疲乏，对患者的巡视观察不够未能及时发现脱管危险。

2.2.2 导管管理方面的因素

①导管材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同。

②镇静、约束不当 对烦躁不安或意识不清的患者没有及时合理运用镇静剂；对有拔管倾向的高危病人；未采取有效的肢体约束或因约束带捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。

③医疗护理操作疏忽 部分护士对防止非计划性拔管经验不足，护理操作时：如更换，搬动患者时未能妥善固定导管，动作过猛，致导管脱出。

④护士与患者、之间缺少沟通 患者身体突然出现不适，，且患者精神状态不佳，护士没有找时间对其进行疏导；对清醒病人留置的重要性未及时给病人进行有效沟通。

三、意外拔管防范对策

3.1加强宣教

采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者紧张恐惧的心理，将呼叫器放置在患者易触到的地方，以增强安全感；做好清醒患者的知识宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者配合规管道管理的方法[3]。

3.2规范护理工作

规范护士操作常规。 约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，分析拔管原因，改进操作流程。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，保持气道通畅，避免病人烦躁等不适而自行拔管；进行护理操作时，如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管道，避免管道被拉出。充分评估患者的意识状态、躁动程度，选择合适的约束保护，对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者再进行其他护理操作；并经常检查约束带有无松散，约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑双手距离导管至少20厘米，使用约束带时应密切观察局部血运，定时松开，必要时可应用无指手套意约束患者。并提高年轻护士识别UEX高危因素能力。

3.3护理人员配备合理

及时反映病情，为医生提供拔管的动态信息，符合拔管条件者及时拔管。护士长实行弹性排班，在躁动病人较多的UEX高危时期增加护理人力，注意新老护士搭配，减少UEX的发生。

3.4根据病情合理用药镇静治疗

对躁动及意识不清的患者，如正确应用镇静药，如；地西泮、氯丙嗪等。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。

3. 5选择合适的管道，改进固定方法

选用材质柔软、管径细的新材料，增加患者的舒适度；根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度；并妥善固定导管。

3.6加强巡视，加强重点时段管理

尤其应加强夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者和曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌，随时提醒医护人员防范UEX的意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等，每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。

四、总结

UEX的发生原因存在于医、护、患三方面，其中主管因素很多，及时的对已发生的UEX进行分析、总结，从中找到避免UEX发生原因。另外医护人员必须充分认识到发生UEX的危险性，全面提升自身素质，尽心尽职，重视并做好每个环节，采取必要的护理干预措施，这样才有可能将UEX的发生率降到最低，从而保证患者安全，减少医疗纠纷，提高ICU的质量和信誉。

参考文献：

[1]金清霞；气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策 护理杂志，2006，23：44

[2]庄一渝，袁莲风，医护合作减低ICU气管拔管非计划性拔管发生率【J】 护士进修杂志，2007，22（5）：417-419

[3]蔡碧兰，黄湘晖，ICU护理安全管理评价体系的构建 护理学研究2011，26（5）63