社会保险的先行支付规章程序

作者：王殿禄

因第三人侵权导致非工伤伤病的《暂行办法》第2条、3条规定了基本医疗保险参保人员因第三人侵权导致非工伤伤病，第三人不支付或者无法确定第三人的先行支付程序。首先，由参保个人向参保地社保经办机构提交书面申请，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。由社保经办机构对申请审核确认后，按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定可以先行支付相应部分的医疗费用。因第三人侵权造成工伤的《暂行办法》第4条、5条规定了第三人侵权造成工伤，因第三人不支付或无法确定第三人而产生的先行支付程序。首先，个人或其近亲属要持工伤认定决定书和有关材料向社保经办机构提交书面申请，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。社保经办机构对其申请进行审查。如用人单位依法缴纳了工伤保险费，受害职工可以选择向工伤保险经办机构要求支付工伤医疗待遇或者要求第三人赔偿工伤医疗费。当受害职工选择前者，社保经办机构依照其书面申请先行支付后可以向侵权第三人追偿；当受害职工选择后者，社保经办机构不再支付相关待遇。如果其选择要求经办机构支付工伤医疗待遇，工伤保险经办机构支付相关待遇后，也可以向侵权第三人追偿。其次，当用人单位未依法缴纳工伤保险费时，个人因第三人侵权被认定为工伤的，可以要求第三人承担赔偿责任，或者要求用人单位支付工伤医疗费，或者要求工伤保险基金先行支付。如果第三人已经承担责任，那么用人单位不再支付工伤医疗费；如果第三人不支付或者无法确定第三人，且用人单位拒不支付工伤医疗费的，由工伤保险基金先行支付，并取得对用人单位的追偿权。未参保单位职工发生工伤的当用人单位应当参加工伤保险而未参加时，其单位职工发生工伤时，应当由用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。但在用人单位不支付相关待遇的情况下，由工伤保险基金先行支付。具体的讲，职工被认定是工伤，具有如下情形，职工或者近亲属也可以向社保经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（1）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（2）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（3）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（4）职工认为用人单位不支付的其他情形。

第三人侵权与工伤竞合时先行支付追偿范围的确定

《社会保险法》第42条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这里存在一个法律责任的竞合问题，即由于某种法律事实的出现，导致两种或两种以上的法律责任产生，而这些责任之间相互冲突，但又不能同时追究，只能追究其一。而当第三人侵权与工伤发生竞合时，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金支付后的追偿仅限医疗费。因此，工伤保险基金先行支付医疗费后追偿范围不应扩大至工伤保险待遇。根据《暂行办法》第11条第1款规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社保经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。”这容易使人产生这样一种误解，即在第三人侵权和工伤竞合的情况下，第三人赔偿了医疗费等其他费用后，工伤保险基金可以不再赔偿或者给予补足差额即可，因为，个人已经从第三人处获得工伤保险待遇。第三人侵权导致的赔偿与工伤赔偿属于两种不同的法律关系，前者是基于侵权而承担赔偿责任，后者是基于工伤保险关系做出的赔偿。医疗费只发生了一份，职工不能因第三人侵权与工伤竞合在一份损失的前提下获得两份赔偿从而获益。值得说明的是，侵权中的残疾赔偿金、误工费、护理费等待遇和工伤赔偿中的一次性伤残补助金、停工留薪期工资、停工留薪期内单位派员护理等待遇仍可兼得。因此，第三人侵权与工伤竞合的情况下，工伤保险基金追偿范围仅限医疗费，不应扩大追偿。但应当注意，第三人侵权与工伤竞合，工伤保险基金先行支付追偿范围与用人单位未缴纳工伤保险费而由工伤保险基金先行支付的追偿范围明显不同。对比《社会保险法》第41条可以看出，前者范围限于医疗费，而后者范围限于工伤保险待遇。

社会保险先行支付面临的现实问题

（一）先行支付后追偿需建立有效的协调和工作机制根据《暂行办法》规定，追偿主体为社保经办机构。但仅仅依靠经办机构的力量去追偿，未必能达到很好的社会和经济效果。从追偿方式上看，涉及到行政、司法、金融等多个部门，如果在追偿上不建立有效的协调机制，将很难取得实质效果，从而令追偿目的落空，进而使社保基金流失。因此，笔者建议应尽快制定出台《暂行办法》相关的实施细则，建立健全追偿的工作机制，并就追偿工作流程、追偿的时限、追偿的途径、被追偿主体逾期给付的责任等予以细化和明确。（二）先行支付后应解决实践操作中存在几大难点通过分析，可以看到，在先行支付的实践中存在着以下难点：先行支付的范围难以认定；第三方责任的认定主体难以确认；个人申请时须对侵权行为进行告知，侵权行为的认定部门有待明确；先行支付中的巨额费用给社保基金支付带来巨大压力，是否需要确定先行支付的额度；可能诱发用人单位故意违法；突破了现行基本医疗保险基金支付范围如何衔接；在哪种情况下才符合基本医疗保险基金先行支付之条件等等。综上所述，社会保险基金先行支付具有划时代的意义，它是一个具有创新性的举措，对于建设和谐社会、保护劳动者的合法权益具有一定的社会效果。制度的先进性还需要更多的配套设施使其得以在现实生活中具体的贯彻落实，只有这样才能给更多的劳动者，特别是为农民工等弱势群体带来更多经济保障。