病例分析及医师查房会诊报告

患者女，53岁，因反复腹痛，解黑便半年。于2007年2月26日入院。

患者于半年前始无明显诱因下出现腹痛，以剑突下明显，呈持续性胀痛，阵发性绞痛，偶可放射至右背部，腹痛与进食与否无明显关系。呕吐非咖啡样胃内容物多次，为非喷射状呕吐，时有解黑色柏油样大便，具体次数不详，量约30 g/次，伴头晕、乏力、恶心，无畏寒、发热，无心悸、气促，无腹泻、里急后重，曾到当地医院就诊，以“消化性溃疡”予抑酸、输血等治疗后自觉腹痛缓解，无呕吐，但仍时解黑便。

1997年在外院因胆囊结石行胆囊切除术，2002年在外院行因左肝内胆管结石行左肝叶切除术。

体征检查:体温37．4℃、贫血貌、全身皮肤、黏膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结不大。心肺体查无特殊。腹壁平，腹肌软，右肋下缘至右腹直肌外侧缘见一长约20 cm手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未扪及包块，肝肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查:腹部B超:①肝内胆管多发性结石；②胆囊切除术后；③胰、双肾、膀胱、子宫、附件未见异常；胃镜：十二指肠球后溃疡并出血，十二指肠见胆肠吻合口；BCA：WBC：4．1×109/L，HGB 58 g/L，HCT 19．2%；总胆红素：10．77 μmol/L，直接胆红素：4．1 μmol/L，总蛋白：60．8 g/L，白蛋白：30．1 g/L，球蛋白：30．1 g/L，ALT:20．1 U/L，AST:27．7 U/L，HbsAg（-）。

入院后给予禁食、输血、抑酸（静脉用奥美拉唑针40 mg 2次/d）、止血、支持治疗，腹痛较前缓解，未再解黑便，仍时有低热，最高37．7°C。复查BCA：WBC：4．9×109/L，HGB 71 g/L，HCT 19．2%。入院4 d后改流质饮食。

入院第8天，患者诉右上腹痛加重，解黑色柏油样烂便3次，每次量100～150 ml不等。查体：体温39．4℃、皮肤、黏膜未见黄染，剑突下轻压痛，肝区扣击痛（+）。BCA：WBC：7．0×109/L，HGB 50 g/L，HCT18．7%。总胆红素：22．98 μmol/L，直接胆红素：9．7 μmol/L，总蛋白：57．0 g/L，白蛋白：22．9 g/L，球蛋白：34．1 g/L，ALT:9．6 U/L。

第一次查房（2007年3月6日）

实习医师：汇报病史如上。

住院医师：本患者有如下特点：①中年女性；②起病呈慢性过程，治疗中病情反复，腹痛、贫血、发热； ③既往有多次肝胆手术史，B超:肝内胆管多发性结石；④胃镜诊断十二指肠球后溃疡并出血。入院诊断患者为十二指肠球后溃疡并出血，但按消化性溃疡规范治疗后病情反复，再次出现腹痛、黑便，并出现高热，请上级医师指导诊断与治疗。

主治医师： 同意住院医师对该患者的总结。结合患者的病史、症状、体征及实验室、胃镜检查等辅助检查，消化道出血诊断明确，经规则治疗后仍有出血，需考虑以下疾病：

1 食管疾病 常见有食管及胃底曲张静脉破裂、食管炎、食管溃疡、食管癌及食管贲门撕裂伤所致出血。此类疾病可有肝硬化病史，多有胸骨后疼痛、进食困难等表现并有呕吐等诱因，并有内镜下典型表现。该患者无肝硬化病史，无胸骨后疼痛、进食困难表现，结合胃镜检查结果，可初步排除食管疾病。

2 十二指肠球后溃疡再出血 该患者胃镜提示十二指肠球后溃疡并出血。十二指肠球后溃疡除出血外可有腹痛，且较顽固，多在夜间发生。虽然绝大多数行规则治疗后预后良好，但在少数情况因溃疡侵蚀及小动脉，内科药物治疗效果不理想，容易再发出血。目前未能排除十二指肠球后溃疡再出血，可再次行胃镜检查明确诊断。

3 十二指肠憩室炎 可出现类似十二指肠溃疡的出血，并可伴随发热、腹痛等症状。该患者反复黑便、发热，上腹部压痛，虽胃镜检查未提示十二指肠有憩室，但不能排除在内镜检查死角处存在憩室，可行上消化道造影或再次胃镜检查以排除。

4 Dieulafoy溃疡 该病又称“胃黏膜横径小动脉畸形”，是黏膜下血管先天性发育异常，形成曲张样的动脉瘤，当胃黏膜发生糜烂或损伤，累及黏膜下层的小动脉瘤，引起严重的动脉出血。结合胃镜检查结果，患者胃内未见典型Dieulafoy溃疡病变，可初步排除。如新近的胃肠道出血而未发现其他上胃肠道病变时可拟诊由于血管畸形引起的出血。本病80%以上发生在胃内。诊断有赖于急诊胃镜检查。内镜下表现为扁平、圆形或不规则略突起的红斑样病变。

5 胆道出血 胆道出血多因为胆管和胆囊结石、胆道蛔虫病、肝癌、胆管癌、胆脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。临床表现通常有右上腹痛、黄疸、发热等。目前患者有腹痛、发热，无黄疸，结合腹部B超报告不能排除胆道结石致胆道出血，可急诊复查胃镜以了解十二指肠胆肠吻合口有否见活动性出血，并行CT检查排除肝脏及胆道肿瘤引起出血情况。

6 胰腺疾病致出血 多见于胰腺癌、壶腹癌、癌、急性胰腺炎并脓肿破溃。出血以壶腹周围癌引起出血较多见，多表现为黑便，出血量多时也可呕血，但较少见。同时有上腹慢性持续性疼痛、黄疸及消瘦等。B超检查及CT检查多有阳性表现。目前患者反复腹痛、黑便，虽然B超未见胰腺病变，可行腹部CT检查以排除。

7 门脉高压引起的门脉高压性胃病 该患者既往无肝硬化病史，B超检查无门脉高压表现，血生化检查无肝功能失代偿表现，胃镜下亦无典型门脉高压性胃病表现，故可排除。

8 下消化道出血 常见为空肠、回肠、结肠憩室炎或溃疡引起出血。通常为血液与粪便混合并带暗红色。若血液在肠内停留时间较长可呈柏油样便，通常混有黏液或脓液。目前该患者为每天多次无黏液黑便，可基本排除下消化道出血。必要时可行结肠镜、胶囊内镜等检查明确。

主任医师：同意上述分析。黑便是上下消化道出血均可出现的临床表现，上消化道或下消化道出血超过50 ml，血液在肠道停留时间较长均可导致大便呈柏油样黑便。目前该患者仅有黑便而无呕血，仅单行胃镜检查不能排除胆道、胰腺、肠道疾病出血的可能。结合患者除黑便外还有腹痛、发热表现，目前以十二指肠憩室炎、胆道、胰腺疾病致出血的可能性大。为了明确诊断，应该及时进行复查胃镜、腹部CT、全消化道造影检查以进一步明确疾病性质，制定下一步治疗方案。治疗方面，目前可继续使用质子泵抑制剂抑酸，并予止血、对症、支持治疗，并可加用生长抑素治疗。

第二次查房（2007年3月12日）

实习医师：上次查房后进行了胃镜复查及上腹部CT检查。胃镜：十二指肠见胆肠吻合口；胆管内见一0．8 cm×1．0 cm×1．0 cm结石及少许血凝块；肝管内有少许暗红色血流出，内镜诊断为：胆管结石，胆道出血。上腹部CT检查：胆囊、肝左叶部分手术切除术后改变；胆管癌并肝内、腹膜后淋巴结广泛转移，肝内胆管扩张、积气、结石。B超引导下肝穿刺活检：见腺癌细胞，合并化脓性炎。CEA：585 ng/ml（参考值

住院医师：目前结合腹部CT、胃镜检查结果，诊断胆管癌致胆道出血明确。但在考虑上消化道出血时，不明确如何判断行胃镜等检查的时机和检查价值。

主治医师：同意住院医师的诊断。在急性上消化道出血时，胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达90%～95%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门黏膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因，而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查最好时机是在出血后12～24 h内进行；如若延误时间，一些浅表性黏膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降；国内报道一组904例上消化道出血，24 h内做胃镜找到出血灶者占77%，48 h则降至57．6%，72 h降至38．2%；因此，必须不失时机地抓紧检查;②处于失血性休克的患者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全；③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

内镜的另一大优点是可以在检查的同时进行一定的止血治疗。常用的方法有：①内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，对于糜烂、溃疡等非血管性出血一般可收到立即止血的效果；②高频电凝止血，适用于非静脉曲张性血管性出血；③局部注射血管收缩药或硬化剂；④放置钛夹止血，适用于上消化道溃疡、血管畸形或恶性肿瘤等急性非静脉曲张性消化道出血；即时止血率可达88．5%～100%； ⑤对出血凶猛的食管静脉曲张出血，可急诊行曲张静脉套扎止血。

当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0．5～1．0 ml/min（750～1 500 ml/d），故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。

主任医师：根据患者的病史、体征并结合胃镜、CT、肝穿刺活检等辅助检查结果，胆管癌致胆道出血诊断明确。

胆道出血多因为胆管和胆囊结石、肝化脓性感染、肝外伤、肝癌及出血性胆囊炎、胆道蛔虫病、胆脓肿、胆管癌或肝动脉瘤破入胆道等引起。临床表现典型特点是先为上腹及右上腹的绞痛，随之出现消化道出血，可表现为呕血或黑便，出血后绞痛可缓解或消失，常伴寒战及发热，约1/4～1/3的患者有黄疸。故发现出血前有右上腹绞痛，同时出现发热、黄疸，则应考虑为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。随着血液在胆道内蓄积，胆道内压逐渐增加（此时有可能触及因积血而肿大的胆囊）。待胆汁溶解血凝块，遂把积血及溶解了的凝血块排出胆道，结果再度出血。积血排出后，胆道内压降低，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。因此胆道出血有间歇发作倾向。该患者已切除胆囊，故无胆囊增大等变化。

同时，该患者CEA检测值明显升高，AFP无升高，亦符合胆管癌表现。AFP对诊断肝细胞癌有相对的专一形，阳性率约70%，结合CT、B超等影像学检查，肝细胞癌诊断正确率可达90%以上。CEA是分子量为20万左右的酸性糖蛋白，是一种检测消化道肿瘤特异性较高的肿瘤相关抗原。分泌CEA的肿瘤大多位于管腔脏器,如消化道、呼吸道、泌尿道等。癌症患者由于癌瘤生长并浸润吸收入血，使血中CEA值升高。

胆管癌是发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。病因尚不明确，胆石症与本病的发病有一定的关系，有约1/3的胆管癌患者伴有胆管结石，溃疡性结肠炎的患者有1%～7%发生胆管癌，长期的慢性胆管感染，如华支睾吸虫及蛔虫，均可引起胆管上皮不断受损、坏死，增加了胆管内皮细胞突变的几率。病理分型大多是腺癌，少数是未分化癌、状癌和鳞癌。主要症状为进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部肿胀、疼痛、恶心、呕吐、体质量减轻等。肝内胆管癌不伴有AFP的升高，但可有CEA升高，可与原发性肝癌鉴别。

结合有多年胆石症史，该患者胆管癌考虑为胆石症所致，腹痛、贫血、发热为胆石症及胆管癌所引起的症状。肝门部及以下胆管梗阻才会出现明显黄疸，该患者出血为肿瘤坏死感染所致渗血，以前曾行胆总管十二指肠吻合术，胆总管以下通畅，出血在胆管内未形成大的血凝块堵塞胆管故未引起黄疸。

目前该患者诊断胆管癌致胆道出血明确，反复出血，除继续行输血、支持治疗外应考虑外科手术治疗。

后记

患者拒绝行手术治疗，经积极止血、补液及输血等治疗，症状稳定后自动出院。

参考文献

1 陈其奎，何兴祥，朱兆华.消化疾病诊断学.人民卫生出版社，2006：413-426，715-717.

2 孙鲁梅，姜若兰.上消化道大出血诊治经验及进展.中国实用内科杂志，2005，25：1145-1147.

3 孟桂莲.恶性肿瘤CEA检测结果分析.菏泽医专学报，2000，（12）：3129-3130.