病例病案管理制度范文

病例病案管理制度篇1

关键词：病案管理；医疗纠纷；环节；预防措施

1资料与方法

1.1一般资料

纳入1,000例本院收治的患者，将其分为2组（随机表法），即每组500例样本。入选标准：经医院伦理委员会批准患者，自愿签署知情同意书的患者。实验组：男：280例，女：220例，年龄：18岁-72岁，平均年龄（44.5±21.5）岁。对照组：男：270例，女：230例，年龄：19岁-73岁，平均年龄（45.5±21.2）岁。对比分析两组患者一般资料，无明显差异，符合临床研究标准。

1.2方法

对照组：常规病案管理，实验组：病案优化管理，（1）增强法律意识：引导医护人员加强对病案管理教育、法律法规等的学习，并在此基础上以视频、公众号、海报、手册等对相关的法律知识进行宣传，以改善医院人员的整体认知，提高医护人员的重视程度。（2）相关制度的完善：医院既要结合实际情况建立完善相关的规章制度，加强对病案的管理，又要成立相关的组织，对医院的病案进行整体的管理和监督，指出存在的问题，并制定相关的整改措施和奖惩制度。（3）书写质量的提升：病案质量可以明显地反映医院的医疗质量和管理水平，医护人员在整体的书写过程中要科学规范的对病案进行记录，有效减少医疗纠纷的发生率。（4）提高医务人员业务素质能力：医院应定期组织相关人员进行业务能力培训，既可提高医院人员的整体责任意识，又可提高其病例书写能力，促进医院的整体发展[2]。

1.3观察指标

（1）医疗纠纷发生率评估：医疗纠纷发生的环节包括入院病例的书写、治疗过程中病案内容的书写、病案管理意识的薄弱等。（2）相关知识掌握度评估：采用本院自制的量表进行评估，包括病例书写的具体内容、书写模式、法律意识、医院病案管理的具体内容等。（3）患者满意度评分评估：采用本院自制的量表进行评估，满分100分，满意度评分高：评分在90分以上；满意度评分一般：评分在70分-90分之间；满意度评分差：评分在70分以下。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0分析，两组患者计量资料（患者满意度评分）用t、均数±标准差（Mean±SD）表示；计数资料（医疗纠纷发生率、相关知识掌握度）用χ2、%表示，临床研究资料对比，P值区间在0.00-0.05之间，差异显著，具有统计意义。

2结果

2.1医疗纠纷发生率、相关知识掌握度对比

2.2患者满意度评分对比

实验组：患者满意度评分为（92.36±4.58）分，对照组：患者满意度评分为（75.26±5.31）分，两组对比差异显著（t=54.258,P=0.000）。

3讨论

病例病案管理制度篇2

[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

2. 目前医院病案管理存在的问题

（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

（2）有些医院还不能实现病案管理电子化

由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。

3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化

（1）加强病历质量控制和归档管理

为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

（3）实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

（4）明确责任、建立健全病案管理制度

医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。

参考文献：

[1] 卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.

[2] 易田，郭燕梅. 基层医院病案管理存在问题及对策[J].中国病案， 2011，（07）：177-180.

病例病案管理制度篇3

关键词：住院病案回收；质量控制；调查分析

各个医院的临床科室都是医院的主体，病案科是医院的医技科室，如今医患关系很紧张，医护人员工作压力很大，医院要加大对病案的质量控制，病案科在开展工作时应从医护人员的角度思考。病案科需要与临床科室每天接触的一项工作之一就是住院病案的回收。

住院病案的回收是病案科工作流程中的重要而常常被忽略的一步，它是指病案科工作人员每日到各病区回收前几日出院病案并送回病案科保管[1]。目前，国内医院病案科回收病案大致分两种：传统的病案回收、加强病案回收质量控制的病案回收。

1 某医院住院病案回收现状分析

1.1 某医院住院病案回收方法 目前，国内大部分医院病案的回收工作采用的是传统的病案回收方法。传统的病案回收是病案工作人员到各病区和病区负责医生或护士在核对回收病历的姓名、住院号后，确认无误后双方签字，然后病案工作人员将病历收回。

1.2某医院住院病案回收中存在的问题 这种病案回收方法只是机械的回收病历而不对回收的病历进行质量审核。这种方法优点是：减轻了病案回收人员的工作量。缺点是：①发现问题不能及时修改：如果病历存在问题，医生要到病案科进行修改，在医患紧张的现代，本来医生的工作内容就很多、工作压力就很大，他们很难做到对缺陷病案的及时修改，从而阻碍了病案的流通，这样就不能使病案得到及时利用。再者有些医师自觉性差，没有养成及时完成病例的习惯；②缺陷病案增加了病案多处存放的压力，容易丢失；③不能全面质控病案：病案科负责病案终末质控的工作人员精力有限，很难对每份病案全面质控，这样为将来的法律纠纷留下了隐患；④增加了科室之间的矛盾：由于回收时没对病案进行内容检查，当在整理时发现缺少重要单子如患者知情同意书、病理报告单时，病案科和临床科室难免会相互推诿，从而增加了病案科与临床科室间的矛盾。⑤医院对病案回收不够重视，管理层对管理病案的意识不够，科室负责人对病案的记录不完整，忽略了病案在整个医疗过程中的作用，导致病例出现延期回收的现象。⑥对待疑难杂症的病例，有很多较为复杂的疾病在治疗过程中没有及时书写案例。还有一些患者由于住院时间过长、治疗方式多、手术次数过于频繁等因素，造成各科室之间病例无法正常交接。

这种方法阻碍了缺陷病案的流通，不能及时实现病案的复印、统计、科研等服务价值，这种方法没有从医护人员的角度进行工作，没有从医院大局考虑。

2 住院病案回收的质量控制

针对某医院目前病案回收中存在的问题，病案工作人员应该从医护人员的角度开展工作。

病案回收的质量控制是病案工作人员根据医院的病历书册对病历的结构完整性进行初级审核，并只对完整的病历进行回收。在开展这项工作之前，病案科领导及病案质量检查人员需要对病案回收工作人员进行质控要点的培训、考核。

这种方法的优点是：①保证病案的及时修改：病案工作人员发现问题时能和医护人员进行面对面的交流，医护人员能够及时修改病历，节省了医护人员的时间；②快速流通病案：缺陷病案得到及时修改，能加快病案的流通，及时实现病案的复印、科研等利用价值，同时减轻了病案科存放缺陷病历的压力；③利于病案的全面质控：病案回收工作人员首先进行病案结构质控，这样病案质控医师能够集中精力检查病案的书写质量，保证了每份病案都能得到全面检查，减少法律纠纷隐患；④提高了病案工作人员的专业素质：通过培训学习，病案工作人员的专业素质能够得到提高，得到医护人员的认可；⑤减少科室间的矛盾：由于在回收病历时病案工作人员就对病案进行检查，避免了各科室对缺陷病历的推诿。缺点是：增加了病案回收人员的工作量。

住院病案的回收质量控制从医院整体考虑，为医护人员提供了便利，加快了缺陷病案的流通，使病案的价值能够及时体现，同时营造了科室间的和谐工作氛围。

3 加强住院病案回收质量控制的意义

随着2002年4月1日开始实行的“举证责任倒置”，病案作为法律证据的作用越来越强，病案质量管理在各级医疗机构中的作用都显得尤其重要。

完整的病案是医疗、教学极为重要的资料，同时也是非常重要的法律文件。所以就应从以下几方面来提高回收率①领导应加强对病例的重视程度。②提高医师的对病例意识及观念[2]。③提高相关人员的整体素质。④对待病例应做到程序化管理。⑤病例管理人员应严格按照《病例回收制度》进行操作。

病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障。各医院建立的病案四级质控即临床科室的一级病案质量监控；医务处、门诊部的二级病案质量监控；病案工作人员，包括病案检查医师在内的三级病案质量监控；病案质量管理委员会的四级病案质量监控[3]。笔者认为，在病案的第三级质控中，病案回收人员的病案质量审核应是第三级质控的第一步，关系到病案的全面质控，在一定程度上提高了医师对病例的书写速度，减轻医护人员的工作量，对把好病案质量全面控制具有重要意义。

参考文献：

[1]焦建军.把好病案回收质量关[J].中国病案，2003，4（12）：5-6.

[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：352-353.

病例病案管理制度篇4

1医疗纠纷发生的原因

社会因素、医疗因素，患者及家属都是引发医疗纠纷的因素。在此着重谈一谈与医务工作者关系密切的医疗因素，在临床医疗过程中常存在一些引发医疗纠纷的隐患：

1.1不执行规章制度和技术操作常规看诊医师负责制不落实，主要表现个别急诊病人无病历、会诊无记录；收住病人的首次病程记录、住院病历、出院小结的主诉、病史记录常出现矛盾；各项检查资料的诊断、时间等内在关系不一致；个别医生推收病人，重要技术操作实行之前未签名；不执行三级医师制度，个别医生把自己分管床位当做自己权力范围，不向上级医师请示。

1.2不执行术前制定的手术方案在施行手术过程中，随便改变手术部位：如某医院例1，有位患者，手术通知书是下肢手术，上台后手术医师认为是小手术，违章先行上肢手术，接着下肢，术中出现出血性休克，引起右下肢缺血性肌挛缩。例2，有位患者因车祸致右髌骨、胫腓骨开放性骨折，股骨闭合性骨折，手术通知单方式是施行髌骨、胫腓骨手术，但术者上台后为显示自己的实力，行股骨骨折内固定术，结果下不了台。

1.3责任心不强，医德医风不良造成漏诊、误诊在就诊过程中不重视物理检查，不望诊、不听诊、不触诊、不叩诊；管床医师对自己分管的病人不做仔细检查，对病情发展不认真思考研究；如某医院例1：有位颅脑外伤病人，经抢救后急诊清醒，诉“胸部疼痛”，管床医师既不照片，也不认真进行检查分析，认为是“胸部软组织挫伤”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨颈骨折病人，门诊拟“腰椎间盘突出”收住院，主治医师接诊病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎检查，住院多天后最后从照片确诊“股骨颈骨折”转外科治疗。

1.4不执行有关处方规定开大处方有些医生为了单纯追求处方提成，不是根据病情需要开药，基本是问病开药，也不做相关的诊疗物理检查，造成病人及家属意见大，经济负担很重。

1.5医护人员在执行工作过程中，对制度不落实，发错药，输错液体现象时有发生。

2提高病案管理质量是减少医疗纠纷的保证

2.1做好病历的终末质检，确保病案质量医疗诉讼举证最主要的依据是病案，病案的质量显得尤为重要，对出院病历归档病案室后，加强终末病历的质量检查工作，对入库前的每一份病历均进行认真、仔细检查，对不合格的病案坚决退回科室，限期修正完善，确保每一份病案质量都是合格的、优秀的，有效预防医疗差错事故，医疗纠纷的发生，从实质上提高了病案质量。

2.2建立健全病案管理制度为加强病案管理质量，必须建立一整套病案管理制度，如：各类病案管理人员的工作职责，出院病案借阅制度等，使每一份病案从出院结账到病案室的回收、登记、整理、消毒、ICD-10编码、电脑录入、装订、上架、归档都有一套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝病案的丢失。

2.3做好病案的复印及封存病历的保管工作因医疗纠纷发生时，当事人或家属要求封存病案，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责将封存病历存放、保管。自2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，要求复印病历资料的人数越来越多，对复印病历的人员，将按照有关规定，提供相关证明资料进行认真审核后，才将允许复印的客观病历内容复印后加盖复印章并做好登记。

2.4树立良好职业道德，做好窗口服务工作病案室工作以前主要对内负责本院医疗、科研、教学病历调阅之需，内部员工大多数了解工作程序和要求，所以工作容易开展。目前对外接待工作多于对内，主要为病历需求者要求办理查询、复印病历。病案室不属于患方的直接治疗部门，但当患者对医院的治疗、护理、收费等不满时，可将不满的情绪发泄到我们病案室的工作人员身上，此时我们每位工作人员，从某种意义上来说要充当“救火”队员的角色，我们就应注意观察患者和家属表情，在工作过程中要特别注意语气技巧，认真倾听患者的抱怨，多向患者解释，加强与患者、家属的沟通，化解医患矛盾和不必要的误解，做到协调人际关系、平息矛盾，从而维护医院的声誉和形象，使患方心情由不好变好，心情好的更好，让他们满意而归。

3提高医疗管理质量是减少医疗纠纷的关键

3.1各临床科室必须重视医疗安全，建立防范医疗卫生纠纷事故责任制；认真贯彻落实各项规章制度和有关文件，结合本科室实际，认真组织医护人员进行医疗安全和实行医院感染等管理的全员教育，加强法律知识学习，增强法律意识和自我保护意识；对新出台的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《执业医师法》等内容，必须认真学习理解，并贯彻执行，吸取教训，查找科室引发医疗纠纷及事故的隐患，防范于未然。

3.2科室领导要把工作重点放在医疗质量管理上，狠抓“三基“，“三严”的教育和训练，不断提高医务人员的思想和技术素质，增强医务人员的服务意识，树立“质量第一、服务第一”思想。学习掌握好与患者沟通的艺术和技巧，加强年青医生的临床技能训练，提高工作责任心和责任感。

3.3完善各项规章制度和各项技术操作常规的落实。做到制度管人，凡开展新技术、新项目、新医疗法、施行大型手术等，必须向上管理部门报告、审批；抢救急、危、重病人，应按急诊有关规定先抢救病人，需紧急手术时施行手术，不能强调先交费，先交按押金等手续，以免延误抢救时机。

3.4严格按照物价部门规定的收费项目、收费标准进行收费，不准另立项目多收费、乱收费，不得开大处方、人情方，改善窗口服务态度，热情对待每一位患者。

病例病案管理制度篇5

质量 

核心制度——十三项核心制度 

操作规范——三基训练 

诊疗常规——单病种质控 

规范的流程——临床路径 

合理用药——抗菌素合理应用 

手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

科室档案管理： 

一、      文件夹1、医疗技术、操作规范  诊疗常规管理 医疗技术目录。  新技术、新项目管理。  医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。 （科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。 

二、      文件夹2、医疗质量与安全持续改进  依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。 每年度工作总结（依据指标、任务完成）。  质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进） 建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理） 科室分级管理结构图。 主任、副主任职责。 各级医师的岗位职责。 质控员职责。  缩短平均住院日的措施。 医院医疗质量考评结果通报。 

三、      文件夹3、手术与安全管理 《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》 手术分级管理制度 围手术期管理制度  手术分组管理目录《各级医师手术范围》。 界定术前讨论与疑难病例病种。 年手术操作名称及例数  重点操作项目与授权制度与目录。 

四、      文件夹4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件。 

五、      文件夹5、重症病人管理与流程  常见内科急病及突发公共事件流程图。 本科室危、重病人界定。 重症病人抢救预案与流程图。    危急值登记本。 疑难病例讨论本。 

六、      文件夹6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤） 

七、      文件夹7、合理用药  抗菌药物管理规范（药剂科制定）。  本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。  本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。 

八、      文件8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。 清洁手术切口感染率 医院感染现患率。 垃圾处理及流程。 传染病上报。 

九、      文件夹9、医疗安全事件管理 患者安全目标责任书。 不良事件速记本 

病例病案管理制度篇6

特殊病案是指凡被医务处及各临床科室主任认定的需要进行特殊管理的在医院医疗活动中应归档保存的文字、图片、声像、和实物等医疗信息载体。它主要包括：各级各类医疗事故、医疗纠纷的缺陷病案，临床医、教、研、防有特别价值的病案，各科第一例病案（新技术、新手术、新业务），诊疗中所遇到的第一例疾病的病案，重要历史人物，高级知名人士的病案等[1]。

特殊病案是经过病案价值鉴定后，需要进行重点管理的对象。《第四版医疗护理技术操作常规》中明确指出：住院病案的保存期不得少于30年，对特殊病案设专人专柜保管，根据需要可永久保存[2]。医院对30年前的病案进行及时、准确并有一定预见性的病案价值鉴定及筛选后，15年以内未住院的、诸如上呼吸道感染、肠炎、扁桃体炎的病案只保留病案首页。可以节省出大量的保存空间，并有效降低管理成本。而特殊病案，需要全部完整保存。同时，进行特殊病案的分级，并按照划定的级别进行专人专柜保存管理。

特殊病案是医院最宝贵的档案财富之一，加强特殊病案资料的管理及统计分析工作意义深远。

1 加强特殊病案的管理

特殊病案影响着医院的正常经营、管理及发展，下面简述对特殊病案加强管理的原因。

1．1 死亡病案 死亡病案相比常规病案价值要高很多。首先，死亡诊断的确定是比较复杂而困难的过程，医生要根据病情的变化、发生发展、转归、检查、治疗等多方面的综合因素做出正确的死亡诊断。其次，患者死亡后，科室需要进行有针对性的病案讨论与总结。对死亡病案，医院投入精力相对较多。医护人员经过讨论与总结后，收获与提高也相对较多。

1．2 军队精神疾病病案 军队伤病员的癔症、酒精中毒、神经官能症等精神疾病病案也非常重要。精神症状的产生与军事训练、生活环境等有着千丝万缕的联系，与部队战斗力的提升有紧密的联系。尤其是随着科技水平的不断进步，现代高新技术武器装备的陆续使用[3]，军队官兵心理负荷加重，容易心理应激。进行相应的心理应激干预时，这部分病案资料是制定干预策略时的重要的科学依据。

1．3 医疗纠纷病案 医疗纠纷的成因是多方面的，有主观的、也有客观的，包括医疗质量、服务态度、收费乃至国家政策的影响等，尤其是舆论的片面导向，更是给医院的经营与管理造成空前的压力[4]。而医疗纠纷病案，对具体的诊疗过程有详细的记录，并且，也是维护医院与患者的利器。无论是已经处理过的还是未处理过的医疗纠纷病案，都应永久保存。

1．4 军事训练伤病案 军事训练伤是和平时期部队减员和官兵伤残的主要原因之一[5]。目前，部队军事训练多从实战角度出发，突出现代高技术局部战争的特点，因此，注重官兵体能训练的同时，也要加强心理健康教育，提高其心理应激能力，减少因心理因素导致军事训练伤的发生。军事训练伤病案也是指导军事训练的有力数据资源。

2 加强特殊病案疾病诊断编码的准确性

疾病诊断编码是对疾病诊断进行标准化的过程。随着医院信息化工作的不断发展，信息标准化的重要性也就越来越突出。疾病诊断编码更是医疗质量控制的重要环节。只有疾病诊断编码准确，才能够为临床、科研、教学及管理提供正确的信息，才能够更大限度地开发和利用好病案这一宝库。只有疾病诊断编码正确，医疗统计指标才能准确，才能为领导机关提供可靠的依据，从而为医院管理及医疗质量控制提供正确可靠的信息，进一步做出正确的判断和决策[6]。

3 加强特殊病案资料的统计分析

在现代医院管理活动中，病案资料的统计分析发挥着越来越重要的作用，它是医院管理走向科学化、精细化、正规化的基础，是揭示病案规律、显示病案价值的起点[7]。根据社会发展和医疗卫生事业的不同要求，着重从不同层面、角度进行研究，获取成体系的、能满足不同需求的信息成果。

3．1 死亡病案分析 可以通过对死亡病案的分析，研究患者的死亡根本原因、死亡直接原因、病死率等各种指标，为各种疾病预防、提高生命质量服务。

3．2 军队精神病及训练伤病案 军队患者的精神疾病与军事训练伤联系紧密。在模拟实战条件下的高技术战争，对军人的心理素质提出了更高的要求。心理应激的发生，导致精神疾病及军事训练伤的增加。尤其是癔症病案，是军队伤病员精神病病案的主要成分之一。加强对其管理及统计分析[3]，并将统计分析结果反馈给体系部队，指导部队思想教育与军事训练工作，更好地为提升部队战斗力服务。

3．3 医疗纠纷病案 随着新医改政策及《医疗事故处理条例》的出台、医患关系的不断恶化，医疗纠纷的数量明显增加。处理医疗纠纷已成医院管理工作中的重要组成部分。对医疗纠纷病案进行系统的、多角度的统计分析，总结出有价值的规律。指导医院医疗质量管理，不断提高医院管理水平与效率，从而降低医疗纠纷的发生。

3．4 传染病病案 从2003年的非典之后，国家实行的传染病网络直报制度，对传染病的预防与控制起到了明显的遏制作用。而对传染病病案的统计分析，能够促进传染病的预防与控制水平再上一个新台阶。

随着医院信息化进程的不断推进，对医院的科学化、精细化管理提出了新要求。突显出加强特殊病案资料的管理及统计分析工作的重要性和深远意义。因此，要对特殊病案资料这一基础资源进行深入研究，挖掘出有价值的信息，指导医院临床、管理与决策，不断促进医院管理的信息化、科学化、精细化水平，更好地为人民健康服务。

参考文献

［1］余永明.中国病案管理.中国协和医科大学出版社，2000，3：99.

［2］ 仲剑平，第四版医疗护理技术操作常规，人民军医出版社，2003，2：68.

［3］ 周家丽，王尔润，邱金梅，等.37例癔症患者的出院病案讨论分析.中国实用医药，2008，3（7）：12.

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病例病案管理制度篇7

【关键词】 PDCA循环理论； 病案工作； 改进； 应用；效果

中图分类号 R197.323 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循环即可成为戴明环，是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出，戴明采纳并宣传，以获得普及，PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序，其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作，通过工作发展铺好轨道，理顺管理者与被管理者的思路和管理过程，以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程，及时有效的反馈管理过程中的缺陷，同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以，本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；另外，随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，将其设为对照组。研究组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（45.26±2.69）岁；对照组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（46.26±2.58）岁。病症科室分布：骨科34例（28.33%），肿瘤科23例（19.17%），妇产科17例（14.17%），神经科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大专至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。两组患者性别、年龄、病症科室分布及受教育程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：病案资料完整；参与本研究者均在认真阅读实验知情书前提下同意并签字。排出标准：病案资料残缺不完整；较难完全配合本研究实验方案有效实施者[3]。

1.3 方法

两组病案质量均采用资料回顾性方法对其进行研究分析，对照组60份病案资料均未实施PDCA循环理论管理模式；研究组60份均给予PDCA循环理论管理模式，具体操作流程如下。

1.3.1 计划阶段（PLAV） 医院根据自身医疗条件设立病案质量管理独立部门，同时成立专科并按质量小组，专项负责本科室病案各个环节质量的自我检查及评价；参照《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等，在结合本自身实际条件基础上，经笔者所在医院病案质量管理部门人员认真研究后，制定科学、适用的《病案质量管理体制》。

1.3.2 执行阶段（DO） 严格按照预先计划中既定措施和预设目标重点、分步骤实施，首先是通过专科培训、放送影像学影片以及发放资料等多种形式，对各级医务人员进行病案质量管理相关专业知识、技能的培训。同时参照医院各科室的制度要求，科学拟定各级各类人员岗位职责，明确各班职责，确保任务分配到个人，人人可管事，事事有人负责，合理安全工作流程，保证当天事当天完成。

1.3.3 检查阶段（CHECK） 评就是对工作后果尽可能采用质的评议，估就是对工作质量后果尽最大限度采用量的评估，检查阶段主要是对按照上述两个阶段所做工作进行检查，对管理工作进行质和量的评估，通常采用环节质量检查和终末质量检查两种形式。检查后需要填写相关表格，及时将检查所得重要资料反馈给各科室主治医师，针对不合格病历，遵循相关规定给予处理[4]。

1.3.4 处理阶段（ACTION） 在病案质量管理过程经历上述三个阶段后，必须要进行一个处理总结阶段，这一阶段会将病案质量管理过程所遇到的各种问题进行分类、总结等综合处理针对有问题病案需及时汇报并返修，修改后继续进行检查、评判。另外，针对病案质量的各种缺陷，需认真找出问题发生的根源，将未解决问题放置到下一个PDCA循环理论中，以循环方式解决问题。

1.4 判定标准

参照病案质量评判表以评定两组病案质量情况：分值在1～100分，分值与病案质量呈正比关系；观察病案筛查返修构成比；病案等级分布情况参照医院住院病案质量评价量表，主要可分为甲级病案：分值≥90分；乙级病案：75-89分；丙级病案：分值

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 两组病案质量评判得分情况

研究组病案质量评判得分比对照组高，差异有统计学意义（P

2.2 两组病案筛查返修构成比

研究组病案筛查返修构成比率为1.67%（1/60）比对照组的18.33%（11/60）低，差异有统计学意义（P

2.3 两组病案等级分布情况

两组病案等级分布主要表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中研究组病案等级分布情况优于对照组，即甲级病案率为98.33%（59/60）显著高于对照组的80.00%（48/60），差异有统计学意义（P

3 讨论

PDCA循环理论作为全面质量管理所应遵循的科学程序，是一种有计划、有组织的管理模式，该管理模式主要有以下四个部分：有计划（确定管理方针、目标并制定实施计划）；执行（做原先计划中的事，实践运作以遵循计划中的内容）；检查（总结按计划操作的最终结果，并找出问题根源）；处理（综合处理检查结果，肯定计划成功的经验，总结失败的原因）共同组成的管理程度。PDCA循环理论最先应用于企业管理中，目前已被逐渐广泛应用于医院临床护理和病案管理等实践工作中[6]。本研究实验将对PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果观察和分析，旨在为患者提供更优质的诊疗服务，以提高笔者所在医院医疗质量，结果显示：研究组病案质量评判得分为（97.69±3.13）分显著高于对照组的（91.26±4.89）分，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中具有重要应用意义，分析原因与病案质量管理中应用PDCA循环理论管理中的四个阶段紧密相关。计划阶段中通过笔者所在医院病案管理现状的深入调查，确定工作目标，制定管理体制；执行阶段中参与病案质量管理工作人员，均严格按照上述阶段中制定计划开展工作，通过病案质量管理工作相关知识、技能的配培训，任务明确分配，人人做事等方式保证计划得以高效设施；检查阶段主要是通过对计划阶段和执行阶段中的工作内容进行检查，利于强化病案质控体系，有效杜绝不合格病案归档上架。最后通过处理阶段对以上阶段中的检查情况进行研究分析和总结，并向相关部门汇报，为医务人员提供学习机会，同时拟定下一轮工作计划。

病案返修率是PDCA循环理论在病案工作持续改进中是否有效、可行的重要反应指标，因此本研究针对这一问题予以深入调查分析，得出：应用PDCA循环理论的研究组病案返修率1.67%显著低于未应用对照组的18.33%，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案质量。同时该项研究结果与江君微等[7]临床相关实验成果相类似，进而验证PDCA循环理论实施的积极性、有效性[8]。分析原因可能与辅助因素（如：专科培训、放送影像学影片、发放资料等，尽可能保证病案质量工作能够高效落实到各个环节）相关，致使病案质量合格率得以有效提高。另外，本研究实验阶段得出：研究组病案分布情况优于对照组，具体表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中以研究组甲级病案占98.33%显著高于对照组的80.00%，这一结果有效验证上述辅助因素应用理论的积极性。但由于PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中应用时间较短，尚有部分不足之处，仍需进一步临床实验给予验证。

PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用效果显著，可有效改善病案质量，对医疗业务的发展具有积极促进作用。

参考文献

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[5]许建国，束余声，徐进，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用――以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]张晓洁，贾慧民，王莹，等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，杨琼Z.PDCA循环在Ⅰ类切口围手术期预防用药管理中的应用分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（5）：308-309.

[8]赵文霞，林茵，李剑芳，等.引用PDCA循环模式促进临床抗菌药物的合理使用[J].中国药物经济学，2014，23（2）：14-16.

病例病案管理制度篇8

[关键词]病历档案；质量；原因；对策

医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段。加强病历档案质量是医院在评审准备工作中的主题。病历档案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节。通过医院评审，使医院各项工作健康有序的发展，提高了医疗质量和病历档案质量，同时也促进医院行政领导对病历档案质量的重视。从2012年7月起，我院为了提高医院病历档案书写质量和病历档案管理监控水平，为医院创等达标奠定坚实的基础，防止可能因为病历档案中出现“单项否决”而被大幅度扣分，由原来的抽检病历档案改成全面质检病历档案。现将质检结果与改进措施报告如下：

1 结果

2012年下半年质检病历档案共12700份，质检率达到出院病历档案的100%。甲级病案12592份，甲级病案率为99.15%，乙级病案108份，乙级病案率为0.85%，无丙级病案（见表1）。甲级率与乙级率相差很大，这也许与评审项目量化不够准确，主次项评审分数的档次未拉开有关，病案质控标准的合理性还尚待改进。

病历档案缺陷情况很严重，质检病历档案12700份，需要由科室再重新完善的病历档案8230份，占上半年出院病历档案的64.80%（见表2）。

综合质检结果，病历档案差错可分为医生责任心不强和专业能力不足两种。责任心不强是指按照病历档案书写要求必须达标而却没有做到的简单错误，如：缺项、医师护士漏签名、逻辑错误、字迹难以辨认、书写格式不正、遗漏记录、拷贝错误病历档案、授权委托书缺少或无签名、病历档案排序混乱甚至错误、病历档案打印不全甚至空页等。专业能力不足指按照医师的资历应该具备相应的记录、判断、分析及解决问题的却未能完成的错误，如：病情记录不全、诊断和鉴别诊断未分析或分析不全、对病情变化的原因分析能力不足、医生疾病诊断不符合国际疾病分类原则、医嘱更改、辅助检查结果记录未及时分析等。

2 原因

2.1主管医师思想不重视，工作责任心不强。主管医师对病历档案书写的重要性认识不足，法律意识淡薄，认为只要给病人正确诊断，把病治好就行，没有认识到病历档案是判定法律责任的重要依据，未认识到病历档案在医疗保险和医疗纠纷评定中起法律依据的作用；责任心不强，工作敷衍，不愿在书写病案上花功夫，书写病案偷懒，拷贝他人病案，对一些基本资料、病史记录认识不够，询问病史、查体不全面，辅助检查回报后不认真对待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未认真履行职责，对病历档案质量管理不够重视，管理不到位，对病历档案质量检查把关不严，签字流于形式；查房制度落实不好，查房不规范；对下级医师要求不严，带教指导不够，特别是对进修医师书写的病案严格把关不够。

2.3病历档案质量控制的方法不当。病历档案质检后，允许返修的做法，容易给大家造成误导：病案写错了可以再重写，可以再修改，漏掉的可以再补充，缺少的可以再加上，实际上等于为合格病案人为制造了一种惯例，一种认可，一种迁就，这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.4病历档案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病历档案质量控制在人事和分配制度改革中占有份量不够，目前的病历档案质控未与专业职称、岗位聘用挂钩。对病案质量问题虽然具有处罚措施，却大多是处罚轻微，形式单一，使得某些医师对此不以为然。

2.5科室医师少，年轻医师多，收容病人多。我院是新建医院，在人员编制上仍然还达不到大型三甲医院员工人数，医师长时间超负荷工作，按时完成病历档案书写有难度，部分医师能简就简，没有时间和精力写好病历档案；医师普遍比较年轻，对病历档案书写要求不熟悉，基本功差，未建立临床思维，不能将理论和实际结合起来，使整个治疗过程不能在病程中全面体现出来；上级医师审核不严，带教不认真，缺乏对年轻医师的培训和指导。

3 对策

3.1加强思想教育，提高临床医师对病历档案重要性的认识。组织医务人员学习相关法律、法规，进行医疗安全教育，提高法律意识和责任心，让大家认识到，病历档案信息是医院各种卫生信息数据统计的信息源，是公、检、法、保险公司等参考的原始凭证，是医院科、教、研的第一手资料，同时也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平的一个重要依据。临床医师应该从思想上重新认识病历档案质量的重要性，把病历档案质量与临床医疗质量放在同等重要的位置。

3.2强化科室管理。强化科主任负责制，科主任必须高度重视，严格管理，措施到位，把严格落实三级检诊、查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历档案质量密切结合起来；主治医师查房要规范，在规定的时间完成首次查房，明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见；对病历档案质量严格把关，即住院医师的自我把关，主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历档案时，分别进行的病历档案质量把关，发现问题及时修改完善，做到不合格病历档案不归档；临床各科室设1名病历档案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病历档案归档前的所有质控工作，按照病历档案的完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室住院医师、进修医师和实习医师书写的各种医疗文件认真审阅，发现问题及时纠正，把缺陷病历档案消灭在萌芽之中。

3.3建立健全医院质控体系。病历档案质量需要各方面协作管理，坚持病历档案的质控体系，明确各级各类人员在质量管理和控制中的地位和作用，增强其参与质量控制的自主性和责任感，是保证病历档案质量的有效方法，是提高病历档案质量的重要保证。一级质控由病室的主治医师负责，严格执行三级查房制度，对每一份病历档案在出科室前进行自查并签名确认，然后再由科主任或主任医师（副主任医师）和护士长对每一份出院病历档案进行质量审查；二级质控由病案室质控员负责，他们负责对病历档案书写规范化及格式进行审核，检查病案首页填写是否规范，主要诊断选择上是否符合国际疾病分类ICD-10编码原则，各项诊断符合的判断是否与病案内容相符等；最后三级质控由医院质控部负责，对每月所有病历档案全面质检，并定期去科室检查运行病案，包括病案书写、病案内涵质量、参加病案讨论（疑难病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委员会召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行，按照督办程序落实。

3.4加强病历档案书写培训和质量监控，提高医务人员专业素质。对住院医师定期进行病历档案规范化书写培训，对新分配学生进行岗前教育，考核合格后方可上岗；定期组织学习《医疗事故处理条例》和《执业医师法》，增强法制观念，提高法律意识；机关职能科室针对病历档案书写中的问题举办专题讲座、病案展览等加强培训，病案质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈，并量化记录，每月在医院局域网上公示。

3.5改进检查方法。利用病例分型前馈管理方法，质控部每月对上月同期住院病历档案进行病例分型，分析并预测本月病案中可能出现的缺陷与漏洞，定位重点科室、重点患者、重点环节。以此做引导，每月深入病房检查运行病历档案质量，详细记录查出的病历档案缺陷，并监督病历档案的修改情况，有明确目标地进行运行病历档案质控，使质控更主动，更有效，更科学。

3.6加强病案管理人员的业务素质教育。病案管理是一门专业性较强的边缘学科，涉及病案管理学、病案统计学、国际疾病分类（ICD-10）编码的使用、计算机管理、医院管理、基础医学、档案管理学等多学科。作为一门服务叉学科，除了要求病案管理人员必须具备爱岗敬业的精神外，还必须加强自己的业务素质。对病案管理人员采取多种形式、多层次、多途径的培训，每年至少派出一名病案管理人员参加有关病案书写和病案管理学习、培训，使其及时掌握病案管理的新理论、新方法，了解病案管理的新发展、新技术、新动态，自觉提高自己的专业素质。

3.7建立严格的病案奖惩制度。各科室制定相应的科内考核制度，使病历档案质量与经济效益挂钩，对返修率高的医生予以处罚，以此强化医师对病历档案质量的重视；坚决杜绝丙级病案，若出现丙级病案对书写医师和科主任一齐重罚；对终末质检发现的问题，按考评细则规定扣分，并兑现于当月效益工资中；定期开展病历档案书写质量展览评比活动，奖优罚劣，促使不断提高病历档案书写质量。

病历档案质量管理是整个医院医疗质量基础管理的一个重要组成部分，是整个医院诊疗活动健康、稳定、持续发展的文字浓缩。病历档案质量的高低直接取决于医疗质量和病历档案的书写质量，病历档案质量的好坏直接影响等级医院的评审是否顺利，以等级医院评审为契机，全面推进病历档案质量管理，促进医疗质量的提高，能够最大限度地发挥病历档案内在价值，为临床医、教、研活动服务，同时促进医疗整体水平的提高。

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