食管癌围手术期路径护理体会

`摘要目的:探讨食管癌围手术期路径护理经验,使手术的危险性降低到最小程度,促进早日康复。方法:总结对435例食管癌患者围手术期路径护理措施及体会。结果:本组共435例,手术切除413例,切除率为94.5%,术后并发吻合口瘘14例,脓胸3例,肺部感染及肺不张4例,乳糜胸1例,死亡2例。结论:食管癌手术治疗具有较大的风险性,做好围手术期路径护理和术后常见并发症的观察及处理,对提高手术成功率、减少并发症起积极作用。

摘要食管癌手术前护理手术后护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.215

手术是治疗食管癌的首选方法[1,2]。由于食管癌患者多见于中老年人,常有进行性吞咽困难,且确诊时大多为中晚期患者,营养及全身状况较差,部分患者合并有心肺等其它疾患,围手术期路径护理工作十分重要,现将食管癌围手术期路径护理措施及体会介绍如下。

临床资料

资料来源:作者先后工作的山东肥城矿务局中心医院心胸外科和泰安市中医二院外科病房收治手术治疗的食管癌病人。

一般资料:10多年来对围手术期食管癌患者进行路径护理共435例,男294例,女141例。其中38～59岁273例,60～80岁162例。食管下段86例,中下段292例,中上段57例。合并心脑血管病者64例,慢性支气管炎及肺气肿18例,糖尿病6例。

围手术期路径护理措施

术前路径护理:做好心理护理。评估病人全身情况,补充营养,改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食,有贫血、脱水、营养不良者给予输血、补液、静脉高营养等。呼吸道准备。保持口腔清洁卫生,必要时行雾化吸入,术前预防性应用抗生素。指导患者练习有效咳嗽和腹式呼吸,有利于主动排痰和减轻术后伤口疼痛。饮食管理及胃肠道准备。术前3日改流食,术前1日禁食,使食管在术前得到充分休息,利于炎症水肿消退。禁食期间若需服药,应用水剂或粉剂药物,片剂要研成粉末状,以减轻对食管的刺激。对于有明显食管狭窄和炎症的病人,术前口服抗生素,减轻肠道炎症和水肿。术前晚8:00后禁食水。术晨置胃管、留置尿管、清洁灌肠。如有便秘,术前晚给石蜡油口服,肥皂水灌肠1次。病人进手术室后做好病房的清洁消毒工作,备好监护仪器及抢救物品。

术后路径护理:做好生命体征观察;正确接通每根管道,注意是通畅,观察引流液的量及性质,准确记录出入量,发现异常立即通知医生进行处理。呼吸道护理。麻醉未清醒前需专人监护,去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。次晨取半卧位,轻拍背部、咳痰、深呼吸,利于肺膨胀及胸腔引流,预防肺部并发症的发生,痰黏稠不易咳出者给予雾化吸入。心理护理:体贴患者痛苦,耐心讲解术后咳痰的重要性,鼓励患者积极配合治疗和各项护理措施的实施,增加患者战胜疾病的信心,可适当给予止疼药物缓解疼痛,以利减轻痛苦。胸腔闭式引流的护理:保持引流通畅防止管道漏气、扭曲、受压、脱出,更换引流瓶时应严格无菌操作。早期每30分钟观察1次引流液的量、性状,并准确记录,若术后3小时内每1小时引流出血性液体在100ml以上,病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现,应考虑有活动性出血,应及时报告医生紧急处理。术后2～3天24小时引流量小于50ml且颜色变淡,X线胸片示肺膨胀良好,无呼吸困难即可拔管[3]。饮食护理:术后禁食3～5天,禁食期间给予静脉营养支持,必要时输血、脂肪乳或白蛋白,术后3～5天待排气,胃肠减压引流量减少,引流液为淡黄色或白色,可拔除胃管。停止胃肠减压6小时后可试验饮温开水,若无不适拔胃管第2天可进食少量流质食物,逐渐改为半量全流、全量流质、半流食物,3周后无特殊不适可进普通软食,少食多餐,忌生、冷、硬、刺激性食物。

并发症的路径护理:吻合口瘘护理:是食管手术早期最严重的并发症,也是其死亡的主要原因之一。文献报告[2,3]其发生率在3.4%～26%,发生病死率为33.3%～53.0%。近年来由于手术技术的改进和注重支持治疗,使该并发症发生率和死亡率明显降低[1]。本组发生吻合口瘘14例,愈合13例,死亡1例。我们观察本组吻合口瘘多发生于术后3～5日,个别可发生在10日之后,发生越早,预后越差。一般在术后3～4日体温、脉率多逐渐下降,体力亦逐渐恢复。但如4～7日后体温突然升高,达38.5～39.5℃,胸痛、呼吸急促、不能平卧、吸氧不能缓解、全身大汗淋漓、脉搏细速,呼吸音减弱,应考虑有吻合口瘘发生的可能,应立即通知医生并配合处理:嘱病人立即禁食,行胸腔闭式引流术,应用抗生素控制感染,静脉营养支持,严密观察生命体征的变化,吻合口瘘需再次手术者做好术前准备。肺部并发症:肺部并发症包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫症等。本组4例肺炎肺不张,皆由呼吸道黏痰液堵塞潴留引起,发展成为肺炎或肺脓肿。患者术后拔除胸腔引流管既可下床活动,指导病人深呼吸、叩背、有效可痰,痰液过稠或病人无力咳出,必要时行鼻导管或纤支镜吸痰,必要时行气管切开,保证呼吸道通畅。根据痰液培养,药敏试验,选用抗生素。乳糜胸:是食管癌术后较严重的并发症,多因伤及胸导管所致。本组遇1例,食管癌术后第2天,患者表现胸闷、气急,心慌,胸腔引流管流出大量淡黄色液体,乳糜试验阳性。因发现及时,即刻输液和输血,再行胸导管结扎术,最后痊愈出院。心肌损害及心律失常护理:食管癌除了术前已存在心脏病外,主要系手术创伤、心肌缺氧引起。主要表现为心律失常,重者出现心衰、室速甚至心脏骤停。本组有1例在从手术室返回病房过程中发生心脏骤停抢救无效而死亡。对于术前心脏病患者,应先给予改善心功能治疗,对所有病人术后应该常规进行全程心脏监护24～48小时,发现异常及时进行急救处理。单纯脓胸护理:20世纪90年代以前发生率较高,近年来由于抗生素的应用明显下降,本组3例,1例培养为金黄色葡萄球菌,1例为大肠杆菌,另1例为二者混合感染。护理人员应加强患者的呼吸道管理,严格无菌操作,做好口腔护理,有效排痰并注意观察痰的颜色和性质,做细菌培养加药敏,选择敏感抗生素治疗病原菌。如果脓胸局限,包裹不大,可胸腔穿刺抽脓液,抽完后腔内注入抗生素。如果经几次穿刺液量不减脓腔较大,临床发热持续,应及早行闭式引流。

康复期路径护理:指导患者加强营养,少食多餐、多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持口腔卫生。逐步增加活动量,注意室内空气调节,预防呼吸道感染。保持大便通畅,必要时给予缓泻药;餐后应站立活动或慢走,防止食物反流。告诫患者遵照医嘱定期复查,继续坚持化疗、放疗等。

结果

本组手术切除413例,切除率为94.5%。413例中,经颈部吻合20例,主动脉弓上吻合104例、弓下吻合289例。并发症:吻合口瘘14例,发生率3.4%;脓胸3例,肺部感染及肺不张4例,乳糜胸1例。死亡2例,1例死于术后心肌梗塞、心脏骤停,另1例因年龄大、吻合口瘘并脓胸,死于全身衰竭。

讨论

食管癌病人围手术期路径护理问题,常常涉及到心理学、解剖学、生理学和微生物学等方面知识,在临床上熟悉这些有关的问题,并采取各种护理措施,使手术的危险性降低到最小的的程度,是十分重要的。

通过对435例食管癌患者围手术期路径护理,我们认为要使手术圆满成功,不仅要有医生精湛的技术,也需要护理人员的精心护理,应结合食管、胃及邻近器官的特殊性及病人的具体情况进行护理,术前重点作好术前准备和心理护理,术后重点作好保持引流管通畅和术后常见并发症的观察和护理,手术前后的营养问题、感染的防治及术后早期活动也是护理工作的重点。

参考文献

1吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:369.

2陆以佳,主编.外科护理学(二).北京:人民卫生出版社,2001:349-351.

3张海生,孙强,马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志,2003,38(2):125.