老年高血压患者动态血压与动脉硬化的相关性

【摘要】高血压是老年人最常见的疾病之一，是发生心脑血管疾病的独立危险因素，而动脉硬化是高血压患者并发心脑血管疾病的病理基础。然而，长期以来一直缺乏简便、无创、可靠的动脉硬化检测...

[摘要] 目的 探讨老年原发性高血压患者动态动脉硬化指数（AASI）与动脉脉搏波传导速度以及颈动脉粥样硬化的相关性，评价AASI对老年高血压患者早期动脉硬化的预测价值。 方法 选择2012年11月～2014年5月南通大学附属医院分院老年原发性高血压患者104例。所有患者均给予颈动脉超声检查和24 h动态血压监测，并用臂踝脉搏波传导速度（baPWV）自动测量装置测定baPWV。根据颈动脉内膜中层厚度（IMT）分为IMT正常组（n=28）、IMT增厚组（n=42）和斑块形成组（n=34）。根据动态血压参数按照文献方法计算AASI，比较三组的动态血压指标、AASI及baPWV，并对患者的动态血压参数、AASI、baPWV与颈动脉IMT的关系进行相关性分析。 结果 ①24 h脉压（24 hPP）在IMT增厚组与正常组比较差异无统计学意义（P > 0.05），但在IMT增厚组与斑块形成组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；②AASI、baPWV在IMT正常组、IMT增厚组与斑块形成组比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；③Pearson相关分析显示，颈动脉IMT与AASI及baPWV均呈正相关（r=0.604、0.587，P < 0.01），AASI与baPWV呈正相关（r=0.0567，P < 0.01）。 结论 24hPP、AASI以及baPWV均与老年高血压患者的颈动脉粥样硬化关系密切，但AASI是更简易的评价早期动脉硬化的指标。

[关键词] 动态动脉硬化指数；颈动脉内中膜厚度；脉搏波传导速度；高血压；老年

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）07（b）-0117-05

[Abstract] Objective To investigate the correlation between the ambulatory arterial stiffness index （AASI） and pulse wave velocity （PWV）， and carotid atherosclerosis in elderly patients with essential hypertension， and to evaluate the value of AASI on early arteriosclerosis prediction. Methods A total of 104 elderly patients with essential hypertension underwent carotid color doppler ultra sonography and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring （ABPM）. BaPWV was measured using validated automatic devices. According to carotid intima-media thickness （IMT）， the patients were divided into the normal IMT group （n=28）， the thickened IMT group （n=42） and the plaque formation group （n=34）； according to 24-hour ABPM， AASI were calculated using the methods described in refferences； differences in the level of ABPM， AASI and baPWV between the three groups were compared and the relationship of AASI with baPWV and carotid IMT was analyzed. Results ①The difference between the thickened IMT and normal IMT group was not significant （P > 0.05）， but it is significant between the thickened IMT and plaque formation group （P < 0.01）. ② In the thickened IMT group and the plaque formation group， AASI as well as levels of baPWV were higher than those in the IMT normal group （P < 0.01）. The difference between the thickened IMT group and the plaque formation group was also significant （P < 0.01）. ③ Pearson correlation analysis showed that carotid IMT was positively correlated with AASI （r=0.604， P < 0.01） and baPWV （r=0.587， P < 0.01）. AASI and baPWV also had the positive correlation （r=0.567， P < 0.01）. Conclusion AASI and baPWV are closely correlated with the severity of the carotid atherosclerosis in elderly patients with EH. AASI is a good index for evaluating early arteriosclerosis because of its easiness.

[Key words] Ambulatory arterial stiffness index； Pulse wave velocity； Carotid artery intima media thickness； Essential hypertension； Aged

高血压是老年人最常见的疾病之一，是发生心脑血管疾病的独立危险因素，而动脉硬化是高血压患者并发心脑血管疾病的病理基础。然而，长期以来一直缺乏简便、无创、可靠的动脉硬化检测方法，因此，人们越来越关注动脉粥样硬化无创性诊断的各种非侵入性方法。动态动脉硬化指数（ambulatory arterial stiffness index，AASI）是利用常规24 h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）数据反映动脉硬化程度的新指数[1]，是近年来临床研究的热点之一。有关AASI与动脉硬化的关系，有研究认为AASI比经典的危险因子能更好地预测心血管危险[2]，但也有一些研究显示AASI并不是理想的评估动脉硬化的指标[3-4]。鉴于此，本研究旨在通过对老年高血压患者行ABPM、臂踝脉搏波传导速度（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV）和颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）测定，探讨AASI及baPWV与颈动脉粥样硬化的相关性，以明确AASI对早期动脉硬化的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～2014年5月南通大学附属医院分院（以下简称“我院”）病房及门诊的104例老年原发性高血压患者，其中男87例，女17例，年龄60～81岁。此项研究经我院医学伦理委员会通过，并与104例患者均签署知情同意书。目前服用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物，血压控制于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。排除标准：①继发性高血压；②吸烟史；③合并糖尿病、冠心病、脑卒中、严重心力哀竭、心律失常等心脑血管疾病；④肝炎、肾功能不全、恶性肿瘤、甲亢、风湿性疾病、自身免疫性疾病等全身其它器官和系统性重大疾病等。现将104例患者按照颈动脉IMT分组：IMT正常组28例，其中男18例，女10例；IMT增厚组42例，男26例，女16例；斑块形成组34例，男21例，女13例。各组间性别比、年龄、血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油水平以及服用降压药等指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

1.2 方法

所有病例均记录年龄、性别，测量身高、体重，检查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等各项血生化作为基线资料。测定臂踝脉搏波传导速度（baPWV），监测24 h动态血压计算AASI，测量颈动脉IMT，了解有无颈动脉粥样硬化（IMT增厚和/或斑块）。

1.2.1 动态动脉硬化指数测定 采用日本ADCO，LTD公司制造的型号为TM-2430的动态血压监护仪对所有患者行24 h动态血压检测。将大小适宜的袖带绑在患者的非优势臂上臂，设定白天血压的测量时间为6∶00～22∶00，每次测量间隔为30 min；夜间血压的测量时间为22∶00至次日凌晨6∶00，每次测量间隔为60 min。所有受试者保持与日常的生活工作大体一致，记录完毕后采集全部有效数据。所有患者的有效血压测量次数均大于24 h监测次数的80%以上。完整记录每次测量的收缩压、舒张压、脉压的读数。然后以收缩压为纵坐标，舒张压为横坐标，得出斜率（β），AASI=1-β。

1.2.2 颈动脉IMT测定 应用Philips HD7型彩色多普勒仪对所有患者行颈动脉超声检查，测定IMT。在二维切面探查颈总动脉后壁，测量分叉处及距此远心1 cm、近心1 cm处颈动脉IMT，左右两侧各测3个心动周期，取6次检测值的平均值作为IMT。颈动脉IMT

1.2.3 baPWV测定方法 采用北京鑫悦琦科贸有限责任公司（VBP-9）动脉硬化测定仪测定脉搏波传导速度。四肢同时测量血压，通过自动波形分析仪记录肱动脉和胫前动脉的波形，以确定肱动脉和胫前动脉波形的上升段起始点之间的时间间隔（Ta）。再根据人体解剖和统计学原理，通过人体的身高可以计算出血管的长度，心脏中心点到上臂的路径长度（hb），用下列公式计算：hb=0.2195×身高-2.0734；心脏中心点到脚踝的路径长度（ha），用下列公式计算：ha=（0.5643×身高-18.381）。上臂到踝部的路径长度（ba），即为ba=ha-hb。因此，baPWV用公式ba/Ta计算即可得出，此计算由仪器自动完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；运用Pearson相关分析及多元线性回归分析IMT与AASI以及baPWV的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者24 h动态血压及脉压结果比较

三组患者白天、夜间及24 h平均收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），24 h脉压在斑块形成组与IMT正常组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 三组患者AASI、baPWV及IMT的比较

IMT增厚组和斑块形成组AASI、baPWV以及颈动脉IMT的水平均高于IMT正常组，差异有统计学意义（P < 0.05），IMT增厚组和斑块形成组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 颈动脉IMT与baPWV、AASI的相关分析

Pearson相关分析显示，IMT与AASI及baPWV呈显著正相关（r=0.604、0.587，均P < 0.01），AASI与baPWV也呈正相关（r=0.0567，P < 0.01）。

2.4 IMT与baPWV、AASI的多元线性回归分析

以颈动脉IMT为因变量，以AASI、baPWV为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示颈动脉IMT与AASI、baPWV独立相关，标准化偏回归系数分别为0.406（P < 0.01）、0.362（P < 0.01），提示AASI与baPWV均是影响颈动脉IMT的相关因素。

3 讨论

高血压病是一种以血管病变为主的疾病，它与动脉粥样硬化密切相关。血管弹性减退是多种危险因素对血管壁早期损害的综合表现，是早期血管病变的较好特异性和敏感性指标。而动脉弹性减退在心血管事件链中是连接基础疾病、危险因素与心血管疾病终点之间的重要环节，及时识别判断动脉硬化程度并积极干预已经成为一、二级预防的重中之重，2010年中国高血压指南已将动脉硬化列为高血压患者靶器官损害的标志。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。

目前，临床上通过无创检测来判断动脉硬化早期病变的手段主要有，动脉脉搏波传导速度（PWV）与臂/踝血压指数的测定以及通过颈动脉超声测量颈动脉IMT等。已有一些研究证实，PWV是判断动脉硬化的可靠指标，PWV增快是心血管疾病的独立预测因子[5-8]。2010年《中国高血压防治指南》已明确把颈动脉IMT（内膜中层厚度）增加和粥样斑块视为预测心血管疾病危险率的独立危险因素，也是反映全身动脉硬化的一项指标[9]。但上述这些检测指标均需要特定的房间、昂贵的设备和专业的检查人员，因此，对于临床广泛开展具有一定的限制性。

对于高血压患者，如果动脉血管管壁弹性正常，舒张压会随着收缩压的升高而相应升高，两者变化一致；但如果动脉血管管壁弹性减低，则舒张压可能就不会随着收缩压的升高而相应升高，反而可能会降低。因此，通过ABPM所得24 hPP（24 h脉压）在一定程度上可以反映动脉血管壁的改变[10-11]。本研究结果发现，在已经服用降压药并把血压控制在150/90 mmHg以下的老年高血压患者中，白天、夜间和24 h的平均舒张压、平均收缩压与颈动脉内膜厚度均无显著相关性，而24 h脉压脉压在斑块形成组与IMT正常组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。这与李利华等[12]及王显利等[13]的研究结果一致。但笔者认为脉压在预测动脉硬化方面还是有一定的局限性，因为不同的舒张压、收缩压水平，可有相同的脉压，而舒张压每升高20 mmHg、收缩压每升高10 mmHg并发脑卒中和冠心病的风险就会增加1倍。这会影响脉压差评估动脉硬化的准确性。但本实验的研究对象是血压已经控制在150/90 mmHg以下的患者，因此，通过脉压评价动脉硬化还是有一定意义的。但本实验结果也发现，脉压只有在颈动脉斑块形成时才有意义，在IMT增厚组与IMT正常组比较差异无统计学意义，提示脉压不能在更早期预测动脉硬化。

而近年来由Li等[3]提出的AASI，反映的是舒张压与收缩压之间的一种动态变化关系。通过ABPM所得一系列的舒张压和收缩压的数值，来分析舒张压和收缩压之间的回归关系，把收缩压作为自变量、舒张压作为应变量，通过SPSS13.0统计软件计算收缩压对舒张压的回归直线斜率，1减去这个回归斜率即为AASI的值。这种动态变化关系克服了单纯的24 hPP评价动脉硬化的相对局限性。AASI越趋向于0，则说明动脉弹性好，AASI越趋向于1，则说明动脉硬化越严重[1]。原理分析，当收缩压升高，舒张压不升甚至反而降低时，动脉管壁所受的压力就会增大，由于管壁的弹性纤维过度牵拉、甚至断裂，渐使内膜损伤，动脉内皮功能异常，致动脉弹性减低，久之出现动脉硬化、动脉粥样斑块形成。本实验数据也显示，AASI值越趋向于1，IMT厚度增加越明显，且两两比较差异均有统计学意义，即AASI在IMT增厚组和IMT正常组、颈动脉斑块形成组与IMT增厚组比较差异均有统计学意义。提示AASI比24 hPP更早地预测动脉硬化，同时AASI一定程度上也反映了动脉硬化的程度。

颈部血管超声是从形态上评价动脉硬化的程度。现在比较流行的PWV的测定，是从功能上了解动脉弹性的改变，从而预测动脉硬化的程度。目前PWV的测定已被大量研究证实为判断动脉硬化的可靠指标[14-16]。在2010年版的《中国高血压指南》中也已把baPWV的测定列为检测血管结构和功能的无创方法。本研究不仅通过AASI与IMT比较来评价AASI预测早期动脉硬化的意义，还分析了AASI与baPWV的关系，进一步了解AASI与动脉硬化的相关性以及对预测老年高血压患者的早期动脉硬化的价值。

本研究结果发现，AASI与baPWV均随IMT厚度的增加而增加，且在IMT增厚组与IMT正常组、斑块形成组与IMT增厚组之间比较差异均有统计学意义。同时也发现AASI与baPWV也呈正相关（r=0.567，P < 0.01）。以往也有多个大规模的研究证明，AASI与靶器官损害密切相关，在预测心脑血管疾病，特别是中风和其他脑血管疾病具有显著的预测价值[17-18]。本实验通过对AASI与baPWV的比较发现AASI和baPWV均是反映动脉硬化的指标。但由于baPWV的测定需要特定的房间、指定的设备和专业的检查人员，使临床使用不能普及。而AASI只需通过实施ABPM，在日常活动状态下即可完成。因为不需要特定的设备和专业的检查人员，费用少，无创伤，患者一般都能接受，具有良好的重复性。这有利于早期筛选出处于亚临床动脉硬化状态的患者，对高血压患者治疗方案的制订以及预后的评估有一定的指导意义。

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（收稿日期：2015-03-05 本文编辑：任 念）