老年患者胆囊手术的临床体会

摘要：目的：探讨老年患者胆囊切除术围手术期临床处理体会。方法：对56例老年胆囊手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：通过加强对围手术期的处理和选择合理的手术方式，56例患者55全部痊愈出院，一例死亡。结论：老年患者胆囊手术成功的关键在于加强围手术期管理和选择合理的手术方式。

关键词：老年人;胆囊手术;治疗

1资料与方法

1.1一般资料：2012年01月～2015年08月我们收集56例60岁以上老年病人病例，男39例，女17例，年龄60～81岁，平均72.6岁。胆囊结石35例，胆囊结石并胆总管结石11例，左肝内胆管结石6例，右肝内胆管结石3例，胆囊癌1例。并存病：高血压25例，冠心病12例，慢性支气管炎6例，糖尿病12例，前列腺肥大7例。2种以上疾病35例占49%，原有手术史10例占18%。急诊入院24例，择期入院32例。术前均经B超、彩超，或CT检查证实。

1.2手术时机和手术方法：急诊手术15例，为急性化脓性胆囊炎、胆道结石伴急性化脓性胆管炎，择期手术41例。术式：单纯胆囊切除30例，腹腔镜下胆囊切除11例，胆囊切除+胆总管切开取石12例，胆囊切除+胆总管切开+oddi括约肌切开取石成形术3例。

2结果

手术治愈55例占98.2%，死亡1例占1.8%;术后并发肺部感染3例，切口感染5例。

3讨论

胆囊切除术为普外科最常见的手术之一。而老年患者由于生理机能下降，免疫功能减退，各种组织器官均有不同程度的退行性变化，以及多伴有各种慢性疾病。因此老年胆囊疾病通常有以下特点：①胆石症常与胆囊炎通常合并存在，统计显示合并有胆结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性与慢性改变[1];②临床表现不典型。由于老年人机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟钝，故常无典型的临床表现;③病情演变复杂，病程进展快，伴发疾病多，本组术前有伴发病者34例，占63.0%，其中13例同时具有2种以上并存疾病，占24.1%。常见的有冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等。 这些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给手术安全带来了困难。虽然这些都是手术的不利因素，但是绝对不是手术禁忌证[2]。只要我们在围手术期进行充分的评估和必要的调整，并积极地采取相应的措施，在手术时选择合理的术式，便可减少或杜绝术后并发症，提高患者治愈率。

术前准备：老年胆道手术患者常伴发心血管等多种疾病，这样手术危险性随之增加并易引起多种病理生理改变。因此全面检查及治疗伴发病对了解脏器功能、改善全身状况、为手术治疗提供安全保证有重要意义。术前应常规行心、肺、肾功能及血糖检查。对有严重伴发病者应严格掌握手术指征，高血压患者血压必须控制在170/90 mmHg左右，冠心病患者应予扩容，而糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证，术前应积极控制病人的血糖;伴发呼吸系统疾病应予化痰，防止感染。老年胆道疾病病人病程易反复，肝功能易受损，应常规应用维生素K来改善凝血功能，并加强护肝治疗。合并急性胆道感染时因受老年人生理特点影响，病情易加重，应予强有力抗炎对症治疗，完善术前准备以提高疗效。合并胆囊穿孔或重症胆管炎时应尽快使机体调整到最佳生理状态后行急诊手术治疗。

术中处理：保证术中麻醉平稳，及时补充血容量，保持良好的肌松弛，掌握拔管最佳时间，为术后顺利恢复创造必要的条件。必要时应在重症监护下才拔除气管插管。冠心病或急症病人应以选择气管插管全麻较为满意，同时加强术中心电监护。手术视野不清晰的病人仅行胆囊或胆总管造瘘术，手术力求简单、快速、有效。

术后处理：冠心病患者术后仍应加强心电监护，术后早期下床活动，鼓励病人咳痰，应用抗生素预防肺部感染。对合并糖尿病患者术后血糖应控制在7.8～11.2mmol/L之间为佳，术后当天应2～4小时监测血糖和尿糖，平稳后每天1～3次。笔者体会：通过适当使用胰岛素使血糖维持在7.8mmol/L以下可预防发生的并发症。对肝功能损害及低蛋白血症患者可静脉营养治疗。T管引流术后容易出现体液失衡，尤其低钾血症，继而出现代谢紊乱，因此术后应严格液体疗法配置，结合老年人生理特点、病情复杂等多种因素，应细致周密计算，并根据临床表现、化验结果，动态调整液体量及成分。对术后有并发症患者（本组10例），均经相应处理后治愈。由于老年患者存在高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等因素，应在积极控制原发病及营养支持基础上适当延长拔管时间。老年人的组织再生能力减退，当合并可能致切口感染的疾病时，应及时观察切口，及时处理。

并发症的预防：①胆囊或胆管穿孔：穿孔部位多见于胆囊底部或颈部，胆总管或肝总管。病因多由于胆囊或胆总管梗阻、合并感染、血压升高、血运障碍、黏膜溃疡、结石压迫等因素。如穿孔过程较急则表现为急性胆汁性腹膜炎;如穿孔过程较慢，被周围组织包裹则形成膈下脓肿。②胆道出血：由于损伤或感染等原因导致肝内外血管与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管而流入十二指肠，称为胆道出血。胆道出血在上消化道出血中居第四位。56例病例中未发生胆道出血。③胆源性细菌性肝脓肿：源于胆管结石和胆道感染的肝脓肿，占菌性肝脓肿的大部分。可以选择引流术或肝切除术。④胆管炎性狭窄：又称胆管良性狭窄。治疗原则是及时解除狭窄，使胆管畅通引流。

4结论

要想使行胆囊手术的老年患者得到良好的治疗效果，不仅需要手术操作者具有比较高的手术操作水平和强烈的工作责任心，认真完成各项手术操作，还需要护理人员根据此类患者的特点，对其进行精心的围手术期护理，做好术前准备、术中处理、术后护理，以提高手术治疗效果，降低并发症发生率，促进行胆囊手术的老年患者早日恢复健康，提高他们的生活质量。

【参考文献】

[1] 张秋月，谢绍华，李戈华，等.腹部外科复杂问题的处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1990：66-68.

[2] Mitchell C K，Smoger S H，Pfelfer M P，et a1.Multivariate analysis of factors associated pulmonary complications following general elective[J].Arch Surg，1998，133（2）：194-198.