全民医保 机遇与挑战

全民医保是一个巨大的系统工程，不可能一蹴而就。然而，全民医保又是一项伟大的民生事业，对人民生活、经济发展、社会建设都具有基础性的意义。

上世纪八九十年代，随着中国社会主义市场经济体制改革的推进，市场化改革意识逐渐渗透到医疗卫生领域。为了减轻财政负担，中国政府大幅削减了对公立医院的投入，同时给予医院更大的运营自，允许医院通过药品加成或抬高一些医疗服务价格来进行创收，以弥补财政补贴减少的损失。与此同时，由于正式解散，传统农村合作医疗制度处于崩溃状态；城镇社会医疗保险制度的覆盖面还很窄，中国社会医疗保险体系还很难有效发挥财务保障、减轻个人看病负担的作用。

综合来看，由于社会医疗保险体系的不完善，政府公共投入的减少，以及不恰当的经济激励措施导致医生诱导性医疗行为的普遍盛行，从1980年到2001年，中国卫生总费用持续快速增长，而政府卫生支出和社会卫生支出所占比例却不断下降，个人现金卫生支出所占比例不断攀升，普通老百姓看病贵的问题十分突出。中国个人现金卫生支出占卫生总费用的比重从1986年的26%猛增至2001年的历史最高值60%。普通老百姓对医药卫生体制的不满情绪日益高涨。2003年“非典”危机的爆发，促使全国社会各阶层重新审视医药卫生体制改革。此后几年间，关于“新医改”的讨论在全国轰轰烈烈的上演。

“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了全体国民的基本医疗服务需求，但是，由于我国医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及地区差异，当前的医疗保险不仅还存在着制度城乡分割、地区分割等不公平问题，而且还存在着个人账户功能不清、医疗保险筹资责任失衡等问题。除此之外，城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题未得到解决；基本医疗保险与商业医疗保险职责混淆等问题也同样阻碍了我国医疗保险的进一步改革和可持续发展。可以说，“十二五”及此前的社会医疗保险，其主体工作都是“发展”，是“做加法”，容易得到社会的广泛认同，实施难度相对较低；十三五期间及更长的未来的主体工作则更多地是“改革”，是各种利益关系的重新调整，实施难度大，这需要政府部门具有改革的决心与勇气，下定决心攻坚克难，突破各种利益框框，坚定地推进改革。

整合基本医疗保险制度

近年来，中央已经明确提出了构建覆盖城乡居民的统一社会医疗保险制度的要求，已经实施制度整合的省、市也收获了良好的效果，为全国各统筹地市进行制度整合提供了宝贵的经验，但制度整合任务并未完成。“十三五”期间，国家应当在多数地区整合了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险这两个制度之后，进行一系列的政策调整，以多样化的方式着手整合城镇职工社会医疗保险制度与城乡居民社会医疗保险制度，以进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性。解决职工和居民基本医疗保险制度整合问题的首要工作是实现缴费机制的衔接。社会医疗保险的基本目标是使每一个参保人都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，使全体国民都能够公平、有效地获得医疗保障。而根据能力缴费则必然要求有一个相对统一的标准来衡量参保人的缴费能力，这意味着制度的整合需要一个统一的缴费机制。比较而言，当前的职工基本医疗保险的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

强化筹资能力，科学确定保障水平。首先，通过弱化其功能，逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户。从过去十几年职工基本医疗保险个人账户的运行情况来看，其在政策上的设置初衷并没有很好地实现。取消个人账户既能扩大统筹基金的总量，提高社会共济性，又有利于统筹基金收支平衡的实现。其次，加大政府对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险基金和管理经费的投入，还应当强化缴费年限的功能。现行制度要求的最低缴费年限较低，这不利于保证参保人持续参保，容易增加逆向选择出现的可能性，不利于基本医疗保险基金的收支平衡及可持续运行。在提高最低缴费年限的同时，需要加强应缴费年限与基本医疗保险待遇之间的联系，引导参保人持续缴费、选择合适的档位缴费，保证基本医疗保险基金收支的相对稳定。在保障水平方面，应科学、合理地设计起付标准、统筹基金最高支付限额以及报销比例，建立起相应的调整机制。这些政策变量的标准之设置应该取决于实际医疗费用的分布，通过“以收定支”、“总量控制”的方法在“保基本”的基本要求下确定出合理的数值。报销比例的设定对于基金支出而言有着很重要的影响，且医疗保险待遇水平的刚性很强，因此应该慎重考虑报销比例的调整。从近几年的实际情况来看，各地都在提高报销比例，有些地区将报销比例提高到90%以上，这种报销比例的向上调整应该谨慎进行。

建立“三大目录”的动态调整机制。在“十三五”期间，国家有必要对医疗保险的“三大目录”进行全新的顶层设计，使之更加符合我国当前及未来城乡居民用药、治疗的实际情况。在此基础上，各省、市应当结合自身实际情况，尤其是当地居民医疗服务需求、医疗费用的变化趋势，围绕“三大目录”调整的依据、频率、范围、幅度出台一系列配套措施，建立起“三大目录”科学合理的动态调整机制。同时，应当对老百姓、媒体公开化、透明化“三大目录”的内容及调整情况，同时引进专业的医疗、医药机构对目录开展定期评估。

完善结算方式，强化医疗费用监管。结算方式应该坚持以总量控制为基本原则，降低基金支出的风险。门诊费用的结算方式与住院费用的结算方式应当有所不同。在各统筹地市门诊待遇水平还有待提高的现实情况下，门诊费用结算的方式更应该得到重视。多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势。结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用。目前，我国乃至全世界已经进入一个全新的“大数据”时代，应当以此为契机，强化对当地医疗服务利用、医疗服务费用的实时观测及统计分析，掌握当地参保人医疗服务需求的特点和变化趋势，相应地进行分析和评判，对不合理的医疗费用要实时监控。这就意味着，需要配备具有医学、药学、卫生经济学、公共管理学等学科知识背景的工作人员，打造一支强有力的专业化、职业化的监管队伍，创建医疗机构监管的长效机制。

医疗保障的公平与可持续

当前，城乡居民基本医疗保险的待遇水平明显低于城镇职工基本医疗保险的待遇水平，这很大程度上抑制了城乡居民的有效医疗需求，同时在城乡医疗服务资源配置很不均衡的现实情况下，医疗保险待遇的公平性和医疗服务利用的公平性都还有待提高。

在这里，首先需要强调政府的主导责任，在立法、规划、投入和监管四个方面发挥好主导作用，在此前提下适当引入市场机制，通过二者的有机结合，既提高医疗保险的公益性和公平性，又不断提高医疗服务质量和效率。在宏观调控方面，政府要有计划地配置医疗资源，制定全国医疗服务计划，限定医疗服务和药品的价格，在总体上保证医疗卫生的公益性。由于医疗需求的多样性和复杂性，目前尚有许多公益范围之外的事情是政府力不能及的，对此可以用市场化的方式去补充，建立多种形式的医疗服务体系。其次，加大政府投入，在资源提供上确保医疗卫生事业的公益性。再次，政府应着手解决城乡之间、不同阶层之间以及中西部同东部之间在医疗服务利用方面的不公平问题，使所有社会成员拥有享受医疗卫生服务的同等机会。

同时，提高医疗保险可持续发展能力，一个重要的方面是实现统筹基金的收支平衡。这需要各地建立风险储备金及相应的风险预警机制。虽然部分地市面临城镇职工统筹基金有大量结余的现实情况，但是应该充分考虑以后更长时期的统筹基金运行平衡与安全问题。考虑到未来劳动力流动以及老龄化趋势日趋严峻的问题，全国各统筹地市的基本医疗保险基金都可能面临较大程度的风险（部分地市这种风险多年前已开始显示）。

不仅应当加强结余管理和基金的保值和增值，还应当考虑建立医疗保险风险储备基金，在发生重大疾病流行和人口老龄化时，可以利用医疗保险风险储备金来减轻基金的财务压力。在建立风险储备金的同时，各地还应建立基金运行的评估指标体系和风险预警体系，监测全国各统筹地市过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况，据此可以考察全国各统筹地市目前是否会面临基本医疗保险基金的支付危机。

“三医联动”与医保多层次发展

“十三五”期间是我国医疗卫生体制改革的又一个攻坚时期，而突破口便在于医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”。推动医院改革、医药改革跟上全民医保的发展步伐。全面推进医疗服务体系的建设，关键是让公立医院回归公益，同时发展私人医疗服务。有必要降低公立医院的份额，为私人医疗服务业的发展留出空间，以便调动社会资源投向医疗卫生和健康服务领域。深化医药领域的改革，关键在于规范有序、公平竞争、严格监管。当前放开医药价格管制，是医药领域进一步市场化的标志。但需要尽快完善医药市场的规制，确保有序运行与公平竞争。

一方面，未来我国基本医疗保险制度应当加强对预防保健及初级医疗服务的保障，从“重医疗”向“重预防”的方向发展。社会医疗保险制度“保大病”的保障理念应该向“大小兼顾”的理念转变，形成基本医疗保险制度“门诊+住院”统筹的多层次医疗保障模式。另一方面，要进一步规范城乡居民大病保险制度。需要强化城乡居民大病保险的筹资机制、科学合理地设计保障水平和保障范围、进一步出台规范性指导意见、立法、建立风险储备金与风险预警机制，使制度向着更加规范、更加合理、更加合法的方向发展，杜绝“因病返贫”或“因病致贫”。第三，面向多样化的医疗保险与医疗服务需求，基本医疗保险的水平要合理确定，为商业保险的发展留出合理的空间。

最后，面对我国日呈人群的高龄化、失能化、失智化、空巢化等严峻挑战，建立与养老金和医疗保险制度并行的长期照护保险制度，势在必行。要解决中国的老龄化问题，必须建立社会化的长期照护保险制度。在这方面，发挥政府的组织和管理责任及角色非常重要。政府要全社会范围内建立长期照护的社会保险制度，要做好长期照护服务提供体系的管理和组织，要做好长期照护需求的管理，大力鼓励和发扬社会力量在养老和长期照护服务中的主体作用，重视行业组织的发展和自我管理规范能力。