彩超联合血β—HCG监测在子宫瘢痕妊娠早期诊断治疗中的临床意义

摘要：目的 探讨经阴道彩色多普勒超声联合血β-HCG在子宫瘢痕妊娠早期治疗中的应用价值。方法 对临床诊断为子宫瘢痕妊娠的资料进行回顾性分析。结果 69例患者保守治疗成功61例，患者妊娠物内部及周边的血流分布，阻力指数及β-HCG的高低与保守治疗成功密切相关。结论 彩色多普勒超声检查是诊断子宫瘢痕妊娠的首选检查方法，联合血β-HCG对临床合理诊疗子宫瘢痕妊娠有重要的指导意义。

关键词：彩超；血β-HCG；子宫瘢痕妊娠；保守治疗

子宫瘢痕处妊娠（CSP）是一种发生在子宫内的特殊异位妊娠，其发生率为0.045%，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症之一，占有剖宫产史女性异位妊娠的 6.1%[1，2]。其病理机制即胚胎通过剖宫产瘢痕和子宫内膜间的微小间隙入侵。国外学者Seow[3]等报道，认为孕卵通过显微镜水平的裂隙至切口瘢痕，由于孕卵着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛可直接侵入子宫肌层， 并不断生长， 与子宫肌层粘连， 甚至穿透子宫壁。由于CSP 妊娠早期即有发生子宫切口破裂大出血的可能及在治疗过程中可能出现致命性大出血的风险，所以该病的治疗原则是早诊断、早治疗，终止妊娠。现将我院2008年01月～2012年12月诊治的69例子宫瘢痕妊娠的资料进行分析，目的是探讨经阴道彩色多普勒超声联合血β-HCG在子宫瘢痕妊娠早期保守治疗中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料 我院自2008年01月～2012年12月确诊子宫瘢痕处妊娠69例，经保守治疗成功61例，年龄 27～44岁，其17例经历2次剖宫产。均有停经史，停经时间36～57d。64例有少量阴道流血，45例伴有轻微腹痛，7例为自行口服米非司酮及米索前列醇后阴道流血，未见妊娠物排出来诊，2例为外院误诊早孕，行人工流产后阴道大量流血转入我院。患者手术方式均为子宫下段横切口。距上次手术间隔时间11个月～5年。

1.2方法

1.2.1彩超检查 使用PHILIPS IU22等彩色多普勒超声诊断仪，常规经阴道检查。探头频率为5～7.5MHz，患者排空膀胱，取截石位，将探头置于阴道穹隆部作纵、横、斜切面的扫查，多切面扫查子宫及附件。观察孕囊或包块的位置、大小、形态，及其与宫腔、宫颈管、子宫前壁峡部切口的关系。观察妊娠囊内有无卵黄囊或胎芽及胎心搏动，仔细观察子宫峡部有无向膀胱方向凸出包块、妊娠囊及胎芽，测量妊娠囊的大小，妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度，测量妊娠囊或病灶与子宫浆膜层的距离，并常规进行彩色多普勒血流成像检测血流信号，并参照Adler半定量分级（0～3级）。0级：未见明显血流信号，1级：稀少血流信号（线状血流少于3支或星点状血流），2级：短棒状或条状血流信号多于3只，3级：丰富血流信号（半环状血流信号）。记录阻力指数（resistance index，RI）。

1.2.2血清β-HCG检测 在应用MTX联合米非司酮治疗前1d，治疗后第4.7d应用化学发光免疫法检测血清β-HCG值，以后检测1次/w，直至血β-HCG降至正常（2.9mlU/ml）。

2结果

本组子宫瘢痕妊娠患者分为2型：有20例为胚囊型，其中见胚芽博动7例。49例为包块型。保守治疗成功61例，胚囊型15，包块型46例。其中2例入院时瘢痕妊娠处破裂大出血，即行子宫切除术。另67例行药物保守治疗。治疗前包块或孕囊周边血流信号0级：7例，1级：36例，2级：17例，3级：8例。RI为0.21-0.56，血清β-HCG102-14000mlU/ml。治疗后第4d，根据血流分布情况，阻力指数，血β-HCG分为三组：清宫组，观察组，手术组，见表1。

清宫组51例，包块或孕囊大小约1.6-5.0cm，距浆膜层厚度大于3mm，血流信号0～1级，RI较治疗前升高，大于0.5，血清β-HCG小于1000mlU/ml下降幅度大于15%。观察组11例，包块或孕囊大小约2.0～4.8cm，距浆膜层厚度2～3mm，血流信号1～2级，RI较治疗前略升高或持平，血β-HCG持平或轻度升高，升高幅度小于15%。手术组5例，孕囊或包块大小约2.8～5.0cm，距浆膜层厚度小于2mm，血流信号2～3级，阻力指数明显降低，小于0.3，血β-HCG明显升高，大于4000mlU/ml。观察组继续行MTX保守治疗，9例1w后血流信号减少，RI升高，血β-HCG下降，于彩超监护下行妊娠病灶清除术，1例行病灶局部切除+子宫修补术。保守治疗成功组血β-HCG降至正常水平（2.9mlU/ml）时间是10～60d，平均26d，包块消失时间38～132d，平均65d。

3讨论

由于近年来随剖宫产率的上升，CSP发生率不断增加。随着高分辨率超声诊断仪的发展，超声在诊断子宫瘢痕妊娠中的地位原来越高，其典型的声像表现为：①妊娠物位于子宫下段刀口瘢痕处。②峡部饱满或膨大。③妊娠物与膀胱之间肌壁菲薄或消失。④子宫内无妊娠囊，宫颈内无妊娠囊[4]。超声检查无创，经济，重复性及依从性好，较血β-HCG检测更为直观，经阴道彩色多普勒使用高频探头，检查时紧贴阴道穹窿，不仅提供高清晰的二维图像，及高敏感性的血流图像，还能应用CDFI及PW技术提供滋养动脉血流参数的客观指标判断CSP的胚胎生命力，在CSP药物保守期间跟踪随访越来越受到临床重视。β-人绒毛膜促性腺激素水平是临床诊断CSP的一项重要的血清学指标。它是由绒毛合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白，其值高低直接反映妊娠绒毛活性，它的产生与滋养细胞的数量和发育有关，CSP时，由于受精卵着床在子宫瘢痕处，不能形成完好的蜕膜组织，引起供血不足使绒毛发育不良，分泌的β-hCG水平较正常同孕龄宫内妊娠者少，每天上升的幅度也小。正常早孕每48h复查血β-hCG至少升高53%，所以首次测定血β-hCG水平尤其动态观察其倍数上升关系在CSP诊断治疗中起重要的作用，保守治疗成功的61例患者，治疗过程中血β-hCG有明显下降。

本组69例CSP患者均在确诊后给予系统合理的治疗，治疗方法根据个体差异采用药物保守治疗加超声监测下清宫、腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术、子宫全切术等。经药物治疗，主要使用甲氨喋呤（MTX）、米非司酮，MTX包括全身用药和局部注射，甲氨蝶呤是抗代谢药物，通过干扰DNA的合成和细胞分裂，使胚胎死亡。米非司酮是孕激素受体拮抗剂。有较强的抗孕酮的作用，可使绒毛组织及蜕膜坏死、机化，降低绒毛活性和内源性前列腺素释放，可使宫颈组织胶原纤维降解，宫颈软化，易于清宫，甚至坏死胚胎自行排出。本组69例CSP患者中，药物保守治疗加超声监测下清宫61例、腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术6例、子宫全切术2例。药物保守治疗加清宫治疗成功率占88.4%。本组病例显示药物治疗前后妊娠物的大小无明显变化，保守治疗成功与其大小无关，与妊娠物与浆膜层的距离密切相关，大于3mm，保守治疗成功率高。与妊娠物内部及周边血流分布、血β-HCG、阻力指数密切相关。且血β-HCG越高，其血流Adler分级越高，阻力指数越低。治疗前CSP妊娠物内CDFI显示血供Adler0级：7例，1级：36例，2级：17例，3级：8例。保守治疗成功率分别为100%，100%，88%，25%。其中治疗前血供Adler3级的CSP保守治疗成功率低，保守成功仅有2例。RI能间接反映局部组织血流的灌注及血流量的情况，其值越低，表示血供越丰富，保守治疗成功患者RI较治疗前显著提高。血β-HCG与滋养细胞的数量有关，能直接反映CSP滋养细胞的活性，本组CSP治疗前血β-HCG小于1000mlU/ml，保守治疗成功率为100%，血β-HCG在1000～2000mlU/ml之间，保守成功率为32%。这表明CSP治疗起始血β-HCG值越低，保守治疗成功率越高。

超声检查无创、简单、易行，还能应用CDFI及PW技术提供滋养动脉血流参数的客观指标判断CSP的胚胎生命力，成为诊断子宫瘢痕妊娠的首选检查方法，CSP的经阴道彩色多普勒超声表现与血β-HCG值有相关性，两者相互印证，取长补短，对预测CSP药物保守疗效有重要的指导意义。

参考文献：

[1]Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-7.

[2]Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Caesarean scar pregnancy：issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-53.

[3]Sew KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management[J]. Ultrsound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247- 253.

[4]牛红梅，申洁，郑莉.超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠14例临床分析[J].医学临床研究，2010，27（5）：923-924.